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2021年國家醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試山東考區(qū)

考生健康申明卡及安全考試承諾書

姓   名:性  別:

準(zhǔn)考證號:工作單位:

身份證號:有效手機(jī)聯(lián)系方式:

本人考前14日內(nèi)住址：(請?jiān)敿?xì)填寫，住址請具體到街道/社區(qū)及門牌號或賓館地址)。

1.本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。                                □是□否

2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。 □是□否

3.本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。                                        □是□否

4.本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入魯?！跏恰醴?/p>

5.本人考前14日內(nèi)，是否從境外(含港澳臺(tái))入魯。 □是□否

6.本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。                          □是□否

7.本人考前14日內(nèi)是否與來自境外(含港澳臺(tái))人員有接觸史。

□是□否

8.本人“健康碼”是否為非綠碼。                 □是□否

9.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。  □是□否

提示:

1.以上項(xiàng)目中如有“是”的，請及時(shí)就診排查異常健康狀況，及時(shí)報(bào)告考點(diǎn)，了解當(dāng)?shù)匾咔榉揽匾蟆?/p>

2.考試前14天內(nèi)建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會(huì)、勤洗手，正確佩戴口罩。

本人承諾:我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)處罰和制裁。

本人簽名：            填寫日期：

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