1.抗血小板治療：

　?。?）阿司匹林：所有STEMI患者，只要沒有禁忌證，立即嚼服阿司匹林300mg，此后應(yīng)當長期服用阿司匹林，75～160mg/d.阿司匹林過敏者，氯吡格雷替代。因胃腸道損傷不能耐受者，建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合阿司匹林。

　?。?）ADP受體拮抗劑：目前常用的ADP受體拮抗劑有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒細胞減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率高于氯吡格雷，不作為首選藥物。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28。研究證實，藥物溶栓治療聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，優(yōu)于單用阿司匹林。溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險，75歲以下的患者首劑300mg負荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考慮長期治療1年醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

　　75歲以上的患者使用負荷劑量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并準備CABG的患者，應(yīng)當暫停氯吡格雷至少5d，最好7d，緊急血運重建除外。

　?。?）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓藥物聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用進行再灌注治療對前壁心肌梗死、年齡<75歲，沒有出血危險因素的患者可能有益，可預(yù)防再梗死以及STEMI的并發(fā)癥。但是臨床研究顯示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓聯(lián)合沒有降低病死率。尤其對75歲以上的患者，因為出血風險明顯增加，不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合。

　　2.抗凝治療：

　　（1）普通肝素（UFH）：應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時，普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），溶栓后給予每小時12U/kg（最大量1000U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)48h.應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素期間應(yīng)當每天監(jiān)測血小板計數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥48h或住院期間，最長8d，但延長使用UFH會增加肝素相關(guān)性血小板減少（HIT）的風險。

　　（2）低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測。EXTRAC-TIMI25研究為低分子肝素與多種溶栓藥物（鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。可以選擇那屈肝素、達肝素和依諾肝素，劑量略有差異，根據(jù)患者的年齡、腎功能情況和出血危險調(diào)整劑量。例如，依諾肝素首先給予符合劑量30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每天2次；年齡>75歲或腎功能不全的患者，不給負荷劑量依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg，每天2次。嚴重腎功能不全，肌酐清除率小于30ml/min，減量至1.0mg/kg，每天1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測APTT.

　?。?）Xa抑制劑——磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是人工合成的戊糖，為間接Xa因子抑制劑。無嚴重腎功能不全的患者[血肌酐水平<265.2μmol/L（3mg/dl），肌酐清除率>30ml/min]，初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg，每天1次皮下注射，共8d或用藥至出院。OASIS-6研究顯示，與普通肝素比較，磺達肝癸鈉組患者死亡和再梗死的危險明顯減少，同時嚴重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。該研究中共6436例患者接受了溶栓治療，其中73%的患者采用鏈激酶溶栓。結(jié)果顯示30d主要終點磺達肝癸鈉組低于對照（UFH或安慰劑），嚴重出血危險明顯下降。但是，對于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達肝癸鈉沒有明顯優(yōu)勢。因此，對于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或以往有過HIT病史或懷疑HIT的患者首選磺達肝癸鈉。

　?。?）直接凝血酶抑制劑：對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，給予直接凝血酶抑制劑替代。HERO-2研究中使用比伐盧定（bivalirudin）代替肝素與鏈激酶合用。兩段給藥（0.25mg/kg沖擊量后，12h每小時靜脈注射0.5mg/kg，隨后36h每小時0.25mg/kg），如果12h內(nèi)APTT>75s應(yīng)當減量。國內(nèi)目前有阿加曲班，30～100μg/kg靜脈推注，然后每分鐘2～4μg/kg滴注72h，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。