【名稱】胸腔鏡賁門失弛緩癥Heller肌層切開術(shù)

【概述】賁門失弛緩癥手術(shù)方法繁多，以Heller肌層縱行切開術(shù)或其改良方法臨床應(yīng)用最廣泛。 Heller手術(shù)是一種解除賁門括約肌機(jī)械梗阻，擴(kuò)大賁門通路的手術(shù)。過去Heller手術(shù)要經(jīng)胸或經(jīng)腹完成，手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來一定痛苦，1991年P(guān)ellegrini首先將胸腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用于賁門失弛緩癥的治療。胸腔鏡Heller手術(shù)具備胸腔鏡手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)，并達(dá)到了與常規(guī)開胸Heller手術(shù)相同的治療效果，同時(shí)胸腔鏡食管肌層切開術(shù)避免了對(duì)食管裂孔大范圍的游離，減少了對(duì)膈食管韌帶的損傷，使抵御反流性食管炎的機(jī)制得到保護(hù)。同傳統(tǒng)開胸或開腹Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥一樣，VATS食管肌層切開術(shù)是否需要追加抗反流的手術(shù)也存在著不同的看法。

【適應(yīng)證】（1）內(nèi)科治療癥狀改善不明顯者，或賁門擴(kuò)張術(shù)后梗噎癥狀又復(fù)現(xiàn)者。

（2）心肺功能儲(chǔ)備差，不能耐受常規(guī)開胸或開腹手術(shù)者。

（3）經(jīng)腹切口失敗者，可以有選擇地進(jìn)行VATS Heller手術(shù)。

【麻醉與體位】全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管或單腔管插入右側(cè)主支氣管，保證單側(cè)肺通氣。右側(cè)臥位稍前傾。

【手術(shù)步驟】手術(shù)開始后改右側(cè)肺通氣，在左胸部切3～5個(gè)1.5cm的小口。第一個(gè)切口位于腋中線第4肋間，是胸腔鏡插入孔。在胸腔鏡監(jiān)視下選擇其他幾個(gè)切口。第2和第3個(gè)切口分別在腋后線后方第8肋間和腋前線前方第5肋間，用于內(nèi)鏡手術(shù)器械和肺牽拉鉗進(jìn)出。若肺萎陷不全或膈肌位置高，賁門暴露不充分，還要補(bǔ)充做1～2個(gè)切口。胸腔鏡光束對(duì)準(zhǔn)下縱隔，經(jīng)腋前線切口插入肺牽拉鉗，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理將左肺下葉向前上方牽拉，暴露并分開肺下韌帶，剪開縱隔胸膜，電烙止血。此時(shí)纖維食管鏡經(jīng)口插入食管腔內(nèi)，食管鏡頂端向左側(cè)傾斜，使下段食管顯露在胸腔鏡下。解剖食管表面的脂肪和結(jié)締組織，在膈肌和下肺靜脈間選擇一點(diǎn)，用90°內(nèi)鏡剝離鉤劃一表淺直線，沿此線縱行切開食管肌層，逐漸向深層延伸，當(dāng)達(dá)到食管環(huán)形肌層時(shí)，用90°剝離鉤挑起一束環(huán)形肌纖維切斷，然后沿食管上下兩個(gè)方向緩慢分離剪斷環(huán)形肌束，達(dá)黏膜下層，一旦黏膜膨出，食管肌層切開會(huì)順利進(jìn)行，切開長(zhǎng)度要達(dá)到5～6cm.當(dāng)施行食管胃交界處肌層切開時(shí)，用內(nèi)鏡抓鉗上提食管，牽拉鉗擠壓膈肌，充分暴露賁門，胃?jìng)?cè)肌層切開長(zhǎng)度0.5～1.0cm.一旦賁門環(huán)形肌被切斷，食管鏡操作者會(huì)感到食管胃交界處管腔突然變得寬闊通暢，證明肌層徹底切開。切緣間要有足夠的寬度，用抓鉗提起食管肌層，在肌層和黏膜間向兩側(cè)鈍性分離食管，使切開的肌層達(dá)到食管周徑1/3～1/2，確保黏膜膨出，防止術(shù)后切緣肌肉對(duì)攏粘連再度出現(xiàn)進(jìn)食困難。用抓鉗提起食管肌層，在肌層和黏膜間向兩側(cè)鈍性分離食管，使切開的肌層達(dá)到食管周徑1/3～1/2，確保黏膜膨出，防止術(shù)后切緣肌肉對(duì)攏粘連再度出現(xiàn)進(jìn)食困難。