作者：楊中華

在美國主動脈瓣或二尖瓣病影響了2.5%的人口，瓣膜置換延長了嚴重疾病患者的生存時間。人工瓣膜分為機械瓣或生物瓣，每一種瓣膜都有自己的風險和獲益。由于結構性瓣膜退化，生物瓣膜比機械瓣膜再手術風險更高；但是機械瓣膜往往需要終生抗凝，這會增加出血和血栓栓塞風險。

臨床指南并未對主動脈瓣和二尖瓣人工瓣膜進行區(qū)別對待，機械瓣膜推薦用于年齡小于50歲的患者，生物瓣膜薦用于年齡大于70歲的患者，年齡介于50-70歲者兩種瓣膜皆可以選擇。不過，指南的證據來自于不充分的證據，來自于現在已經不采用瓣膜（30年前采用的瓣膜）的隨機試驗。最近的觀察性研究顯示對于年齡介于50-69歲的患者，不管瓣膜的類型或瓣膜放置的位置，其死亡率是相同的。這些結果支持年輕人更應該使用生物瓣們，但是這些研究未能發(fā)現死亡率的差異。

2017年11月來自斯坦福大學的Andrew B. Goldstone等在NEJM上公布了他們的回顧性隊列研究結果，比較了主動脈瓣和二尖瓣置換術采用機械瓣膜和生物瓣膜的長期獲益和風險。

該研究的數據來自于加利福尼亞1996年到2013年間的數據，患者皆首次進行了主動脈瓣或二尖瓣置換手術，采用了機械瓣膜或生物瓣膜。觀察指標為長期死亡率，再手術率，卒中和出血。

從1996年到2013年，無論主動脈瓣還是二尖瓣置換術，生物瓣膜的使用率明顯增加；主動脈瓣置換術采用生物瓣膜的比率從11.5%增加到51.6%，二尖瓣置換術從16.8%增加到53.7%.在進行了主動脈瓣置換術的患者中，（與采用機械瓣膜相比）年齡介于45-54歲者采用生物瓣膜與更高的15年死亡率有關（30.6% vs. 26.4% at 15 years； HR， 1.23； 95% CI， 1.02 to 1.48； P = 0.03），年齡介于55-64歲者未見到這種關系。在進行了二尖瓣置換術的患者中，（與采用機械瓣膜相比）年齡介于40-49歲者采用生物瓣膜與更高的死亡率有關（44.1% vs. 27.1%； HR， 1.88； 95% CI， 1.35 to 2.63； P<0.001），年齡介于50-69歲者也見到這種關系（50.0% vs. 45.3%； HR， 1.16； 95% CI， 1.04 to 1.30； P = 0.01）。采用生物瓣膜者再手術率明顯高于采用機械瓣膜者。采用機械瓣膜者發(fā)生出血（在一些年齡組）、卒中累積發(fā)生率高于采用生物瓣膜者。

最終作者認為與生物瓣膜相比，機械瓣膜與長期死亡獲益（也就是較低的死亡率）有關；對于二尖瓣置換術的患者這種關系一直持續(xù)到70歲，對于主動脈瓣置換術的患者這種關系一直持續(xù)到55歲。

原始出處：

Goldstone AB1， Chiu P1， Baiocchi M，et al.Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement.N Engl J Med. 2017 Nov 9；377（19）：1847-1857. doi： 10.1056/NEJMoa1613792.