治療

　?。ㄒ唬┌l(fā)作時(shí)的治療1.休息　發(fā)作時(shí)立刻休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。

　　2.藥物治療　較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

　　⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失，對(duì)約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時(shí)提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時(shí)，病人宜取平臥位，必要時(shí)吸氧。

　?、贫跛岙惿嚼娲迹╥sosorbide dinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時(shí)?；蛴脟婌F劑噴入口腔，每次1.25mg，1分鐘見效。

　?、莵喯跛岙愇祯ィ╝nyl nitrite）：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)開始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯（octyl nitrite）。

　　在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

　?。ǘ┚徑馄诘闹委煛∫吮M量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作加多、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應(yīng)予休息一段時(shí)間。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。

　　1.硝酸酯制劑⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小時(shí)起作用，持續(xù)3～5小時(shí)。單硝酸異山梨醇（isosorbide mononitrate）20mg，2次/d.⑵四硝酸戊四醇酯（pentaery thritol tetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服后1～1？小時(shí)起作用，持續(xù)4～5小時(shí)。

　　⑶長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8～12小時(shí)，可每8小時(shí)服1次，每次2.5mg.用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑（含5～10mg）涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h. 2.β受體阻滯劑（β阻滯劑）　具有阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心室噴血時(shí)間延長(zhǎng)和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良作用。常用制劑有：①普萘洛爾（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d.②氧烯洛爾（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg.③阿普洛爾（alprenolol）3次/d，每次25～50mg.④吲哚洛爾（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d.⑤索他洛爾（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg.⑥美托洛爾（metoprolol）50～100mg 2次/d.⑦阿替洛爾（atenolol），25～75mg 2次/d.⑧醋丁洛爾（acebutolol）200～400mg/d.⑨納多洛爾（nadolol）40～80mg 1次/d等。

　　β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不宜用。其減慢心率的副作用，限制了劑量的加大。

　　3.鈣通道阻滯劑　本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米（verapamil）80～120mg 3次/d，緩釋劑240～480mg 1次/d.不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過緩、PR間期延長(zhǎng)、血壓下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg 3次/d，亦可舌下含用；緩釋劑30～80mg 1次/d.不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓（diltiazem）30～90mg 3次/d，緩釋劑90～360mg 1次/d.不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平（nicardipine）10～20mg 3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg 2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg 1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg 1次/d，芐普地爾（bepridil）200～400mg 1次/d等。

　　4.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑　能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑，從理論上說將能增加冠狀動(dòng)脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫，可能擴(kuò)張無病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明（molsidomine）1～2mg 2～3次/d，不良反應(yīng)有頭痛、面紅、胃腸道不適等。②胺碘酮（amiodarone）100～200mg 3次/d，也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動(dòng)過緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮（efloxate）30～60mg 2～3次/d.④卡波羅孟（carbocromen）75～150mg 3次/d.⑤奧昔非君（oxyfedrine）8～16mg 3～4次/d.⑥氨茶堿100～200mg 3～4次/d.⑦罌粟堿30～60mg3次/d等。

　?。ㄈ┲嗅t(yī)中藥治療　根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)辯證論治采用治標(biāo)和治本兩法。治標(biāo)，主要在疼痛期應(yīng)用，以“通”為主，有活血、化瘀、理氣、通陽(yáng)、化痰等法；治本，一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽(yáng)、臟腑、氣血為主、有補(bǔ)陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等）和“芳香溫通”法（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也有一定療效。

　　（四）其他治療　低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，250～500ml/d，靜脈滴注14～30天為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。

　?。ㄎ澹┩饪剖中g(shù)治療　主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG），取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，引主動(dòng)脈的血液以改善該冠狀動(dòng)脈所供血的心肌的血流量。術(shù)前進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍，以作制定手術(shù)計(jì)劃（包括決定移植血管的根數(shù)）的參考。本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國(guó)家中已成為最普遍的擇期性心臟外科手術(shù)，一次手術(shù)可同時(shí)作多支旁路移植，認(rèn)為緩解心絞痛有較好效果。

　　本手術(shù)適應(yīng)于：①左冠狀動(dòng)脈主干病變；②穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；③惡化型心絞痛；④變異型心絞痛；⑤中間綜合征；⑥梗塞后心絞痛的病人。病人冠狀動(dòng)脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和左心室功能較好。

　　術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80～90%，且65～85%病人生活質(zhì)量提高。但手術(shù)能否改善心室功能，能否使以后不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延長(zhǎng)病人壽命，都未肯定；加以手術(shù)本身可并發(fā)心肌梗塞，術(shù)后移植的血管可栓塞。因此，似應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)的適應(yīng)證。其中左冠狀動(dòng)脈主干病變或右冠狀動(dòng)脈完全阻塞兼有左冠狀動(dòng)脈前降支70%以上阻塞的病人，一般認(rèn)為施行手術(shù)可延長(zhǎng)其壽命，手術(shù)指征最強(qiáng)。

　?。┙?jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）　用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，在有指征的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。理想的指征為：①心絞痛病程（＜1年）藥物治療效果不佳病人失?。虎?支冠狀動(dòng)脈病變，且病變?cè)诮恕o鈣化或痙攣；③有心肌缺血的客觀④證據(jù)病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。施行本術(shù)如不成功需作緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。近年對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動(dòng)脈主干病變者則屬禁忌。本手術(shù)即時(shí)成功率在90%左右，但術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，25%～35%病人再發(fā)生狹窄。

　?。ㄆ撸┢渌跔顒?dòng)脈介入性治療　由于PTCA有較高的術(shù)后再狹窄發(fā)生率，近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCLA）、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)（coronary atherectomy）、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)（coronary rotablation）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架（intracoronary stent）安置等，期望降低再狹窄發(fā)生率。初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。

　?。ò耍┻\(yùn)動(dòng)鍛煉療法　謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量，改善癥狀。

　　預(yù)后大多數(shù)心絞痛患者從發(fā)病后可多年保持從事一般性工作的勞動(dòng)力，約1/4的患者在本病進(jìn)程中發(fā)生急性心肌梗死，少數(shù)患者發(fā)生猝死。穩(wěn)定型心絞痛年死亡率為4%.不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛相比預(yù)后差。決定預(yù)后的主要因素為冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能。左冠狀動(dòng)脈主干病變最為嚴(yán)重，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，年死亡率可高達(dá)30%左右，此后依次為三支、二支、一支病變。心絞痛的預(yù)后可因有效的治療而得以改善。

　　預(yù)防以下預(yù)防措施亦適用于心肌梗死患者。預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，屬于一級(jí)預(yù)防，已有冠心病及心絞痛者還應(yīng)預(yù)防再次發(fā)作及其他心血管事件稱之為二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶可歸納為以A、B、C、D、E為符號(hào)的五個(gè)方面：

　　A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑

      B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制好血壓

      C. cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙

      D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病

      E. education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉