概述

　　心絞痛（angina pectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上。

　　病因和發(fā)病機(jī)制1、勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為本病常見的誘因。

　　2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚型原發(fā)性心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等可引起本病。

　　病理改變病理解剖檢查顯示心絞痛病人至少有一支冠狀動(dòng)脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75%以上。有側(cè)支循環(huán)形成者，其冠狀動(dòng)脈的阻塞病變更嚴(yán)重。但冠脈造影發(fā)現(xiàn)5%~10%的心絞痛病人冠狀動(dòng)脈的主要分支并無明顯病變，分析心絞痛可能是由冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變等所致。在冠狀動(dòng)脈狹窄或部分分支堵塞者，一旦心臟負(fù)荷驟然增加而致心肌耗氧量增加時(shí)，心肌對(duì)血液的需求增加，或當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少，心肌血液供應(yīng)不足，遂引起心絞痛。

　　病理生理患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性減低。發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。

　　臨床表現(xiàn)

　　心絞痛常表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感，胸疼逐漸加重，數(shù)分鐘達(dá)高潮，并可放射至左肩內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、上中腹部或雙肩。伴有冷汗，以后逐漸減輕，持續(xù)時(shí)間為幾分鐘，經(jīng)休息或服硝酸甘油可緩解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前區(qū)壓痛。有的僅有放射部位的疼痛，如咽喉發(fā)悶，下頜疼、頸椎壓痛。老年人癥狀常不典型，可僅感胸悶、氣短、疲倦。老年糖尿病人甚至僅感胸悶而無胸痛表現(xiàn)。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，將心絞痛分為勞累性和自發(fā)性兩大類。結(jié)合近年對(duì)心絞痛病人深入觀察提出的一些類型，現(xiàn)將心絞痛歸納如下的三大類：

　?。ㄒ唬﹦诶坌?a href="http://www.tymfj.cn/jibing/xinjiaotong/" target="_blank" title="心絞痛" class="hotLink">心絞痛（angina pectoris of effort）是由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型：

　　1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛　簡(jiǎn)稱穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變，疼痛時(shí)限相仿（3～5分鐘），無長(zhǎng)達(dá)10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。

　　本型心絞痛發(fā)作時(shí)，病人表情焦慮，皮膚蒼白、發(fā)冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)等體征。

　　病人休息時(shí)心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

　　2.初發(fā)型勞累性心絞痛　簡(jiǎn)稱初發(fā)型心絞痛（initial onset angina pectoris）。指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在1～2個(gè)月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有人也歸入本型。

　　本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作尚在1～2個(gè)月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。

　　3.惡化型勞累性心絞痛　簡(jiǎn)稱惡化型心絞痛，亦稱進(jìn)行型心絞痛（progressive angina pectoris）。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時(shí)限延長(zhǎng)，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時(shí)心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。

　　本型心絞痛反映冠狀動(dòng)脈病變有所發(fā)展，預(yù)后較差?？砂l(fā)展為急性透壁性心肌梗塞，部分病人實(shí)際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心內(nèi)膜下心肌梗塞灶，只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩(wěn)定型心絞痛多年的病人，可在一個(gè)階段中呈現(xiàn)心絞痛的進(jìn)行性增劇，然后又逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。

　?。ǘ┳园l(fā)性心絞痛（angina pectoris at rest）　心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型：

　　1.臥位型心絞痛（angina decubitus）　亦稱休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。

　　本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機(jī)理尚有爭(zhēng)論，可能與夜夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足；或平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有。

　　2.變異型心絞痛（Prinzmetal‘s variant angina pectoris）　本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)不同，顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（圖3），而之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低）。目前已有充分資料證明，本型心絞痛是由于在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動(dòng)脈造影正常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗塞。

　　3.中間綜合征（intermediate syndrome）　亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。

　　4.梗塞后心絞痛（postinfartion angina）　在急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。

　　（三）混合性心絞痛（mixed type angina pectoris）　勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動(dòng)脈的病變使冠狀動(dòng)脈血流貯備固定地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。有人認(rèn)為這種心絞痛在臨床上實(shí)甚常見。

　　近年臨床上較為廣泛地應(yīng)用不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）一詞，指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，包括了初發(fā)型、惡化型勞累性心絞痛，和各型自發(fā)性心絞痛在內(nèi)。其病理基礎(chǔ)是在原有病變上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動(dòng)脈痙攣等。

　　按勞累時(shí)發(fā)生心絞痛的情況，又可將心絞痛的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：①Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)時(shí)無癥狀。較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)，如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時(shí)引起心絞痛。②Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)稍受限制。一般體力活動(dòng)，如常速步行1.5～2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受損。較日?；顒?dòng)輕的體力活動(dòng)，如常速步行0.5～1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級(jí)：輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛。