惡性淋巴瘤（malignantlimphoma，ML）可發(fā)生在有淋巴網狀組織的任何部位，并以頸部淋巴結受累者最多，原發(fā)于涎腺的ML，國內外報道較少［1］。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科于1984年8月至1995年10月收治14例經病理確診的涎腺ML.現(xiàn)結合臨床病理檢查分析如下。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料本組14例，男11例，女3例，男女之比為3.6∶1.年齡最小1.5歲，最大74歲，平均54.35歲，其中60～74歲8例。病程：發(fā)現(xiàn)至就診時間，10天～10個月，平均3.78個月。

　　1.2　發(fā)現(xiàn)部位及表現(xiàn)原發(fā)于腮腺7例（左3，右4），頜下腺7例（左6，右1）。臨床表現(xiàn)多為逐漸增大的無痛性包塊，質中等。其中8例增大較快，腫塊伴疼痛1例，體溫38℃左右2例，食欲不振、乏力3例。本組伴全身淺淋巴結腫大者只有4例。包塊直徑2.0～3.0cm5例，3.1～4.5cm7例，5.1～7.0cm2例。

　　1.3　實驗室檢查白細胞（2.4～3.4）×109/L4例，血小板（18～80）×109/L5例，血沉大于20mm/h6例，骨髓穿刺7例，骨髓組織增生活躍5例，貧血改變和巨細胞54個/片各1例。

　　1.4　治療和預后本組手術后加化療12例，其中用COP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松）方案8例；COPP（加甲基芐肼）、CHOP（加阿霉素）、COBP（加平陽霉素）、MOP（氮芥+長春新堿+強的松）各1例。2例術后未行化療。

　　隨訪結果：1年內死亡和3年后失訪各1例；存活12例，5年以上者9例（最長10.5年），3～4年2例，不足1年者1例。

　　2.病理觀察

　　本組14例，局部腫塊切除病理檢查13例，單純活檢1例。病理分型：何杰金淋巴瘤（HL）混合細胞型（中度惡性）1例。非何杰金淋巴瘤（NHL）13例（B細胞11例，T細胞型2例），其中結內型7例（2例低度惡性、5例中度惡性）；結外型6例，除1例彌漫結外型為高度惡性外，其余5例均為中度惡性。另外，腫瘤內外的淋巴組織有反應性增生的4例。醫(yī)學教育網搜集整理

　　3.分析和討論

　　ML起源于淋巴網狀組織，雖屬全身性疾病，但近10余年報道因口腔頜面部病損而就診于口腔科者并不少見［1～6］。

　　3.1　發(fā)生率本組14例，占同期收治口腔頜面部惡性腫瘤的6.76%（14/207）。其中腮腺ML7例，占同期口面部ML的24.14%（7/29），比夏偉亞等［1］報告的19.04%（20/105）稍高。

　　3.2　臨床表現(xiàn)和診斷NHL13例，12例以無痛性生長較快的單個或多個包塊為特點，質中等，界限較清楚，皮色正常。有淺表淋巴結腫大的只有3例，易被誤診。本型術前誤診為腮腺混合瘤6例，只有2例初診為頜下腺ML.由于涎腺ML的臨床表現(xiàn)多為無痛性包塊，個別呈彌漫炎癥樣腫大，故常誤診。雖最終確診，但失去了較好的治療時機。所以涎腺區(qū)不明原因、病程較短、生長較快的包塊，或疑為炎性腫塊，抗炎治療無效者，均應及時進行穿刺細胞學檢查或切除活檢，明確診斷，以免延誤治療。

　　3.3　病理分析本組涎腺ML多為B細胞型，其結內型分化較良好的對涎腺多無侵犯。涎腺ML組織學有反應性濾泡出現(xiàn)，瘤細胞為濾泡中心樣細胞，有親上皮性，可致淋巴上皮病變，伴有漿細胞成分等一系列特征。因此，多數(shù)學者認為本病為粘膜相關性低度惡性ML［6］。本組有1例。

　　結外型在鏡下可見彌漫淋巴細胞浸潤，伴整個腺體結構的消失，可見到殘余的腺體和導管及淋巴濾泡的存在（圖1）。良性淋巴上皮病變中淋巴成分的惡變也可形成涎腺ML，其中可見肌上皮細胞島和殘存的腺小葉間隔等。本組有4例快速切片或活檢報告分別為高度增生的淋巴組織或淋巴結反應性增生，未作處理，繼續(xù)發(fā)展，以后將包塊擴大切除，術后病理檢查和免疫組化標記，均確診為B細胞型ML.由此可見，病理檢查為淋巴組織增生或反應性增生的涎腺區(qū)腫大淋巴結，臨床醫(yī)師必須高度警惕，嚴密觀察，必要時應再次活檢，用免疫組化標記，以免誤診。醫(yī)學教育網搜集整理

　　圖1　腮腺結外型惡性淋巴瘤B細胞型　HE×400

　　本組1例，1.5歲女孩，腮腺ML，B細胞型彌漫型，病理鏡檢見瘤細胞有“星空樣”改變。這是伯基特氏淋巴瘤的特征［7］。此例病情發(fā)展迅速，短期內死亡。

　　2.3　P16蛋白表達與PCNA陽性指數(shù)的關系P16蛋白表達陰性的標本，相應的PCNA陽性指數(shù)明顯高于P16蛋白表達陽性者（P<0.001）。但當比較范圍限制在SCCⅡ級和Ⅲ級時，二者之間的差別則無統(tǒng)計學意義。

　　2.4　治療ML特別是Ⅲ、Ⅳ期的病例，一致公認應以化療為主，并主張采用多種藥物，大劑量短療程的綜合化療。頜面部ML用COP方案化療有效率達100%［4］。本組12例化療，除1例B細胞彌漫型ML無效外，其余11例療效滿意。對局限性孤立的病變放療效果也很滿意［8］。手術治療的報道較少［5］。作者認為在某些Ⅰ、Ⅱ期的病例，特別是原發(fā)于涎腺的結節(jié)腫塊狀的病變，不應排除手術治療。本組13例行手術切除，均因術前誤診為混合瘤或淋巴結炎等而切除。術后輔以化療9例，放療1例，輔以化療加放療2例。隨訪時無瘤生存4年1例，5～6年5例，7年以上4例，3年后失訪1例。術后未加化療或放療1例，1年半后出現(xiàn)肺轉移，帶瘤生存。可見術后追加化療或（和）放療對改善預后很重要。

　　作者認為涎腺的結節(jié)型ML如及早發(fā)現(xiàn)，正確治療，其預后比原發(fā)于其它部位的要好。但涎腺的結外型ML，病情發(fā)展迅速，不易早期確診，預后較差。

　　參考文獻

　　1　夏偉亞，李采蘋，劉愛如。20例腮腺原發(fā)性惡性淋巴瘤的臨床病理和免疫組化研究。上?？谇会t(yī)學雜志，1995，3（3）：139～141

　　2　李偉忠，羅渝寧，吳乃強。兒童頭頸部結外惡性淋巴瘤（附5例報告）。臨床口腔醫(yī)學雜志，1995，11（1）：27～29

　　3　劉松筠，毛祖彝，周志瑜，等?？谇活M面部惡性淋巴瘤164例臨床分析?？谇会t(yī)學，1982，2（3）：131～134醫(yī)學教育網搜集整理

　　4　邱蔚六，李士忠，陸昌語，等。COPP及COP聯(lián)合化療治療口腔頜面部惡性淋巴瘤及未分化癌。口腔醫(yī)學，1982，2（3）：135～138

　　5　潘可風，周正炎。口腔頜面部局限性惡性淋巴瘤的手術治療?？谇会t(yī)學，1983，3（2）：98

　　6　黃愛玉，張孟殷，李學祥，等?？谇活M面部惡性淋巴瘤30例分析。腫瘤，1981，1（5）：22～24

　　7　BanksPN，ArseneauJC，GralnickHR，etal.AmericanBurkitt‘sLymphoma：Aclinicopathologicstudyof30cases，Ⅱpathologiccorrelations.AmJMed，1975，58（3）：322～329

　　8　JosephE，VanSickelsRichardJ，etal.Histiocyticlymphomaofthemandible.JOralSurg，1980，38（5）：359～360

　　3.討　　論

　　本實驗37.21%的口腔SCC標本未檢測到P16蛋白，這可能是由于p16基因的缺失［4，5］，也可能是由于p16基因甲基化抑制其轉錄［6］。這一現(xiàn)象只出現(xiàn)在細胞分化程度較差的口腔SCCⅡ級和Ⅲ級，提示P16蛋白缺失可能是口腔SCC從低度惡性向高度惡性轉化的重要變化。Nishikawa等［7］對人星形細胞瘤的研究也有相似的結果。

　　本研究結果表明從正?？谇徽衬さ讲坏湫驮錾园装?，均見有P16蛋白表達，且上皮染色較均勻，提示p16基因及其產物的缺失與口腔癌前損害的發(fā)生關系不大，這與Zhong等［8］的研究結果一致。

　　本實驗正?？谇徽衬CNA染色皆為陽性，說明正?？谇徽衬ぞ哂幸欢ǖ姆至言鲋衬芰??？谇徽衬陌┣皳p害到口腔SCC，隨著惡性程度的增加，PCNA陽性指數(shù)有增加趨勢，反映該過程細胞增殖活性的不斷增加。由于各病變組PCNA陽性指數(shù)重疊較小，作者認為，利用PCNA陽性指數(shù)作為口腔SCC進展的量化指標以及作為口腔SCC的輔助診斷值得進一步研究。

　　本實驗口腔SCCⅢ級病例PCNA陽性指數(shù)明顯高于其它各組，除由于SCCⅢ級具有較高的細胞增殖活性外，也可能與該組病例P16蛋白表達陰性率較高有關。

　　參考文獻

　　1　Kamb A， Gruis NA， Weaver-Feldhaus J， et al. A cell cycle regulator potentially involved in genesis of many tumor types. Science， 1994， 264（4）：436～440

　　2　Nobori T， Miura K， Wu DJ， et al. Deletion of the cyclin-dependent kinase-4 inhibitor gene in multiple human cancers. Nature， 1994， 368（4）：753～756

　　3　Mathews MB， Bernstein RM， Franza BR， et al. Identity of the proliferating cell nuclear antigen and cyclin. Nature， 1984， 309（5）：374～376

　　4　Yeudall WA， Crawford RY， Ensly JF， et al. MTSI/CDK4 is altered in cell lines derived from primary and metastatic oral squamous cell carcinoma. Carcinogenesis， 1994， 15（12）：2683～2686

　　5　Spruck CHⅢ， Gonzalez-Zulueta M， Shibata A， et al. P16 gene in uncultured tumours. Nature， 1994， 370（7）：183～184

　　6　陶江川，吳秉銓，方偉崗，等。頭頸部癌組織CDKN2基因突變及甲基化狀態(tài)的研究。中華病理學雜志，1997，26（6）：152～154

　　7　Banks PN， Arseneau JC， Gralnick HR， et al. American Burkitt‘s Lymphoma： A clinicopathologic study of 30 cases， Ⅱ pathologic correlations. Am J Med， 1975， 58（3）：322～329

　　8　Joseph E， Van Sickels Richard J， et al. Histiocytic lymphoma of the mandible. J Oral Surg， 1980， 38（5）：359～360