概述

　　膽道出血又稱膽血癥（hemobilia）。肝膽疾病、創(chuàng)傷、手術或全身性因素而致的膽道較大量出血，也是上消化道出血常見的原因。膽道出血可以來自肝內(nèi)和/或肝外膽管，在我國以肝內(nèi)膽管出血常見。

　　病因

　　臨床分為外科性、感染性、醫(yī)源性和其它原因的膽道出血。這些原因均可導致膽管與伴行血管間的異常通道，隨著兩側壓力的變化，而導致出血、出血停止，和血塊自溶、脫落而再出血（5～14天）。或因手術止血不徹底、腫瘤破潰、出血傾向等也會發(fā)生膽道出血。其中以肝內(nèi)膽管感染最常見，而膽系蛔蟲、結石則是主要誘因。急性化膿性膽管炎時，匯管區(qū)的膽小管破潰形成多發(fā)性肝膿腫，并向門靜脈穿破，形成膽管門靜脈瘺而發(fā)生膽道出血；化膿性膽管炎時，膽管可形成急性潰瘍，潰瘍穿透膽管壁后，可腐蝕伴行的肝動脈或門靜脈而發(fā)生出血；膽管和膽囊粘膜糜爛也可引起出血，但出血量一般較少。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。有膽道引流者可經(jīng)引流管內(nèi)出血。

　?、谖醋髂懩c引流而Oddi括約肌功能完整者，膽道出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。

　?、鄢鲅恢茏笥野l(fā)作一次，反復出現(xiàn)，具有周期性。

　　④出血量大時可有失血性休克的一系列征象。

　　2.體征①具有休克征。

　　②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。

　　③上腹壓痛、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。

　　④腸鳴活躍。

　　實驗室及其他檢查

　　1、血常規(guī)示紅細胞、血紅蛋白下降，白細胞及中性粒細胞數(shù)升高，大便潛血陽性。

　　2、B型超聲示肝內(nèi)有血腫液性暗區(qū)。

　　3、核素198金掃描示肝內(nèi)占位性病變。

　　4、纖維內(nèi)窺鏡有時可見膽道出血，結合鋇餐檢查可排除潰瘍病、食道曲張靜脈破裂出血。

　　5、選擇性肝動脈造影可發(fā)現(xiàn)出血部位；CT檢查可見占位性病變；PTC、ERCP有時可協(xié)助診斷。

　　診斷

　　有膽道感染、肝膽手術（外傷）和出血性疾病史，并結合典型的臨床表現(xiàn)和實驗室及影像學檢查，基本可以確診。

　　治療

　　一、非手術治療①防治休克，補充血容量、維持水、電解質(zhì)平衡，應用止血劑，常用安絡血10mg，4次/日，1次/日，靜滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。

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　?、壑糜蠺管緩慢注入?；蛴秒p氧水15～30ml（等量等滲鹽水稀釋），或18.3mmol/L（0.5%）普魯卡因20～30ml沖洗T管?；蚰I上腺素2～4mg加等滲鹽水100～200ml經(jīng)T管滴入?；蛎鲜弦航?jīng)T管滴入?；蛏鲜鲋T藥聯(lián)合應用。

　?、芙?jīng)皮經(jīng)導管肝固有動脈栓塞治療，是新而有效的止血措施，可減少手術率。

　　二、手術治療
    1、適應證：

　?。?）反復發(fā)作大出血，特別是出血周期越來越短、出血量急劇增加者；

　?。?）非手術治療無效，不能控制膽道感染和休克；

　?。?）膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血；

　?。?）原發(fā)疾病需要手術治療，如肝膽系統(tǒng)腫瘤、血管性疾病、肝膿腫者。

　　2、手術方式：

　?、倌懩仪谐?。適于膽囊出血。

　?、谀懣偣芤餍g。用于炎癥、結石所致膽道出血，血量不大或膽道感染嚴重者，以便經(jīng)T管灌注止血劑等。

　?、鄹喂逃袆用}或病側肝動脈結扎。適合肝內(nèi)膽管出血、肝動脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴重應屬禁忌。

　?、芨尾糠智谐??？捎糜诓∽兙窒抻谝蝗~（段）或一側者，或肝動脈結扎后仍出血者，本術可清除病灶徹底止血。