入 院 記 錄

　　主訴：間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

　　現(xiàn)病史：患者緣于1年前無明顯誘因出現(xiàn)左鼻出血，量少，無咳嗽、咳痰、無發(fā)熱、盜汗，以為"感冒"經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院冶療后無好轉（治療不詳）。以后反復發(fā)作，呈間斷性，1月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞為不完全性，遂到重慶九院求治，九院診斷為"左鼻腔新生物"，并給予取活檢病檢示："（左側鼻腔）惡性黑色素瘤"，建議手術，今來我院求治，門診以"（左鼻腔）惡性黑色素瘤"收入院?；疾∫詠?，患者精神好，食欲佳，大小便無異常。

　　既往史：平素體健，否認有"肝炎、結核、霍亂、傷寒、痢疾"等傳染病史，無重大手術及外傷史，否認有食物、藥物過敏史，否認有輸血及代血制品史，未按計劃預防接種。

　　個人史：出生原籍，未到外地久居，否認有"疫水、疫區(qū)"接觸史。生活規(guī)律有煙酒嗜好。無高血壓及糖尿病史。49歲絕經(jīng)，夫妻關系和睦，有一子四女，體健。

　　家族史：否認有明確家族性傳染病及遺傳病史。

體 格 檢 查

　　體溫 36.50C 脈搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血壓 19/12KPa

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀癍，無皮疹，潰瘍，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無稀疏、脫落，溫度與濕度正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，無畸形、無壓痛、包塊及凹陷眼瞼無水腫，無下垂、無倒睫，結膜無充血、水腫無黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對光反射正常。耳、鼻、咽、喉見專科檢查。口唇紅潤，舌苔正常，無偏斜，頸部無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大，胸廓正常，無桶狀胸、漏斗胸，雙側呼吸運動正常，肋間隙無增寬、變窄，觸診雙側語顫一致，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診雙側為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無胸膜磨擦音。心前區(qū)無膨隆，未觸及細震顫，叩診心濁音界無擴大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2=P2各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包磨擦音。周圍血管征無大血管槍擊音、水沖脈、毛細血管搏動征，無脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫及水腫，活動自如。肱二頭肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征陰性，霍夫曼征陰性。克尼格氏癥、布魯辛斯基氏征陰性。

　　?？茩z查：

　　耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，外耳道無異常分泌物，鼓膜正常，雙側乳突區(qū)無壓痛。

　　鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻 咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。

　　咽：咽部無充血，雙側扁桃體不大，表面光滑，懸雍垂居中，咽反射靈敏。

　　喉：間接鏡下見：會厭無充血、腫大，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙側側聲無充血，表面光滑。雙側聲帶活動度良好，聲門閉合好。

　　實驗室及特殊檢查

　　X院病檢示：“左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。

　　最后診斷： 　　　　　　初步診斷：

　　惡性黑色素瘤（左鼻腔） 惡性黑色素瘤（左鼻腔）

　　　X 　　　　　X

2005／9／9

病 程 記 錄

2005/9/9

　　患者張小，女，65歲，因"間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周"，于2005/9/9 13：50 入我科。

　　病歷特點：

　　1、 老年女性患者，

　　2、 病程1年

　　3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

　　4、 查體：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。

　　檢驗及其它檢查結果：重慶九院病檢示：“（左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。

　　診斷分析：1、老年女性患者，2、病程1年 3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。5 輔助檢查：重慶九院病檢示：“（左側鼻腔）惡性黑色素瘤”。

　　初步檢查：惡性黑色素瘤（左鼻腔）

　　診療計劃：

　　1、完善血、尿、便三大常規(guī)、肝功、腎功、乙肝三對檢查

　　2、心電圖檢查、胸片、副鼻竇CT

　　3、擇期手術

　　4、待上級醫(yī)生查房后指導治療

2005/9/9

查房記錄

　　今日查房，聽取病史匯報，查看病人，并檢閱病歷，分析該患者有以下幾個特點：1、65歲女性患者，2、病程1年 3、主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。5 輔助檢查：重慶九院病檢示："（左側鼻腔）惡性黑色素瘤".據(jù)以上幾個特點，診斷惡性黑色素瘤（左鼻腔）。李醫(yī)師指示，積極術前準備，擇期手術。

2005/9/9

　　術前小結

　　姓名　　張小  　　　性別　　　女  　　年齡65  　　職別無

　　術前診斷：

　?。ㄗ髠缺乔唬盒院谏亓?/P>

　　診斷依據(jù)：

　　1、  65歲女性患者

　　2、 病程1年

　　3、 主要癥狀為間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周

　　4、  外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、癤，鼻中隔無偏曲，左側鼻腔粘膜慢性充血，左腔見一暗紅色新生物堵塞，未見左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部未見新生物。

　　5、輔助檢查：重慶九院病檢示："（左側鼻腔）惡性黑色素瘤"，我院病理會診報告示：（左側鼻腔）惡性黑色素瘤

　　手術適應癥及禁忌癥：診斷明確，術前檢查無明顯異常，有適應癥無禁忌癥，手術風險已向患者交代，并同意簽字。

　　術前準備：術前查三大常規(guī)，肝功，腎功，心電圖，胸片，青霉素皮試（-），普卡因皮（-）交叉?zhèn)溲?00ml備皮，術晨禁食。

　　手術計劃

　　1、 擬行手術日期

　　2005/9/11

　　2、手術者

　　3、擬行術式：經(jīng)面中部欣翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除手術+頸廓清術

　　4、擬用麻醉   全身麻醉

　　5、其它：術中注意事項：清理生物干凈，注意止血，術后注意事項及處理：抗炎癥及止血處理。

　　手   術   記   錄

　　姓名：      科別：      年齡：        科別：        床號：

　　手術日期：                       手術全程時間

　　手術前診斷：（左側鼻腔）惡性黑色素瘤

　　手術后診斷：（左側鼻腔）惡性黑色素瘤

　　手術名稱：經(jīng)面中部掀翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除術+頸廓清術

　　施手術者：                        助手：

　　麻醉方式：

　　施行麻醉者：                      洗手護士：

　　手術經(jīng)過：

　　手術程序：患者平臥術臺，全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，1、頸廓清術：自頦部正中下方起，止于左側胸鎖乳突肌前緣，平行于下頜下緣2cm作長約6 cm的弧形切口，切開皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。顯露左側二腹肌后腹、在嚼肌前緣、下頜骨下緣處分離出頜外動脈和面前靜脈，分別結扎，切斷之。然后分離左頜下腺上極，摘除一蠶豆大小淋巴結，繼續(xù)分離頜下腺下極及前方，顯露二腹肌前后腹及下頜舌骨肌，將下頜舌骨肌拉向前，顯露頜下腺導管及舌神經(jīng)通向頜下腺的分泌支，近口底鉗夾，切斷并雙重結扎頜下腺導管，游離頜下腺深部，在頜下腺后上方，二腹肌后腹淺面找出頜外動脈近心端，鉗夾，，切斷并雙重結扎之，頜下腺即完整切除間斷縫合皮膚。2、經(jīng)面中部掀翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除術：自左唇齦溝處作一橫形切口，切開皮下粘膜，延長唇齦溝     兩側切口，暴露梨狀孔，沿梨狀孔剝離左側鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剝離并脫套整個左側鼻腔粘膜，并連同新生物一同取出，依次鑿除鼻腔外側壁，鉗清鼻腔四周殘余新生物，開放蝶竇，查無活動性出血、無新生物殘留。用一塊油紗布包裹6根碘仿紗條填塞術腔，間斷縫合唇齦溝切口，左面部四頭帶加壓，術畢。

　　麻醉滿意，手術順利，術中出血約100ml，術后病人安返病房。

　　送檢標本：左鼻新生物

　　2005/9/11

　　術后小結

　　今日9：9分在全麻下經(jīng)面中部掀翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除術+頸廓清術，患者平臥術臺，全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，1、頸廓清術：自頦部正中下方起，止于左側胸鎖乳突肌前緣，平行于下頜下緣2cm作長約6 cm的弧形切口，切開皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。顯露左側二腹肌后腹、在嚼肌前緣、下頜骨下緣處分離出頜外動脈和面前靜脈，分別結扎，切斷之。然后分離左頜下腺上極，摘除一蠶豆大小淋巴結，繼續(xù)分離頜下腺下極及前方，顯露二腹肌前后腹及下頜舌骨肌，將下頜舌骨肌拉向前，顯露頜下腺導管及舌神經(jīng)通向頜下腺的分泌支，近口底鉗夾，切斷并雙重結扎頜下腺導管，游離頜下腺深部，在頜下腺后上方，二腹肌后腹淺面找出頜外動脈近心端，鉗夾，切斷并雙重結扎之，頜下腺即完整切除間斷縫合皮膚。2、經(jīng)面中部掀翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除術：自左唇齦溝處作一橫形切口，切開皮下粘膜，延長唇齦溝兩側切口，暴露梨狀孔，沿梨狀孔剝離左側鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剝離并脫套，整個左側鼻腔粘膜，并連同新生物一同取出，依次鑿除鼻腔外側壁，鉗清鼻愛四周殘余新生物，開放蝶竇，查無活動性出血、無新生物殘留。用一塊油紗布包裹6根碘仿紗條填塞術腔，間斷縫合唇齦溝切口，左面部四頭帶加壓，麻醉滿意，手術順利，術中出血約100ml，術后病人安返病房

術　后　病　程　記　錄

2005/9/12

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無異常，四頭帶加壓固定好，傷口無活動性出血，述鼻腔疼痛，無其它，醫(yī)師指示：繼續(xù)抗感染，止血，對癥等治療，今日停保留導尿，解除四頭帶，換藥并拔除引流條，復查血糖，遵矚。

2005/9/13

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無異常，傷口無活動性出血，紅腫、開裂及分泌物，繼續(xù)鞏固治療。

2005/9/17

　　患者近日一般情況可，病情穩(wěn)定，鼻腔填塞好。傷口無活動性出血，紅腫、開裂及分泌物，今日撤除左側鼻腔碘仿紗條6根及油紗布1張，無活動性出血，見傷口愈合好，請示上級醫(yī)師同意明日出院。

2005/9/18

出　院　記　錄

　　患者    女性，65歲，職別無

　　入院日期        第1次入院

　　出院日期        住院9天

　　入院診斷：

　?。ㄗ髠缺乔唬盒院谏亓?/P>

　　出院診斷：

　?。ㄗ髠缺乔唬盒院谏亓?/P>

　　病理診斷

　　診治經(jīng)過：因間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周而入院，術前檢查無明顯異常，于2005/9/11經(jīng)面中部掀翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除術+頸廓清術，術后給予抗感染、止血及對癥等治療，現(xiàn)鼻腔恢復好，已治愈，病理匯報：（左側鼻腔）惡性黑色素瘤。出院情況：一般情況好，鼻腔通氣恢復好，無鼻出血。

　　出院時醫(yī)囑：1、定期門診復查，2、出院帶藥。

術　后　病　程　記錄

2005/9/12

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無異常，四頭帶加壓固定好，傷口無活動性出血，述鼻腔疼痛，無其它，醫(yī)師指示：繼續(xù)抗感染，止血，對癥等治療，今日停保留導尿，解除四頭帶，換藥并拔除引流條，復查血糖，遵矚。

2005/9/13

查　房　記　錄

　　今日查房，患者生命體征正常，精神好，食欲佳，大小便無異常，傷口無活動性出血，紅腫、開裂及分泌物，繼續(xù)鞏固治療。

2005/9/17

　　患者近日一般情況可，病情穩(wěn)定，鼻腔填塞好。傷口無活動性出血，紅腫、開裂及分泌物，今日撤除左側鼻腔碘仿紗條6根及油紗布1張，無活動性出血，見傷口愈合好，請示上級醫(yī)師同意明日出院。

2005/9/18

出　院　記　錄

　　患者    女性， 65歲，職別無

　　入院日期        第1次入院

　　出院日期        住院9天

　　入院診斷：

　?。ㄗ髠缺乔唬盒院谏亓?/P>

　　出院診斷：

　?。ㄗ髠缺乔唬盒院谏亓?/P>

　　病理診斷

　　診治經(jīng)過：因間斷性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周而入院，術前檢查無明顯異常，于2005/9/11經(jīng)面中部掀翻行左側鼻腔惡性黑色素瘤摘除術+頸廓清術，術后給予抗感染、止血及對癥等治療，現(xiàn)鼻腔恢復好，已治愈，病理匯報：（左側鼻腔）惡性黑色素瘤。出院情況：一般情況好，鼻腔通氣恢復好，無鼻出血。

　　出院時醫(yī)囑：1、定期門診復查，2、出院帶藥。