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眼科病歷——病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點(diǎn)

2007-06-14 17:44 來(lái)源:
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)視力減退:發(fā)生的時(shí)間,是突然黑矇還是逐漸緩慢減退,能否矯正,屈光性質(zhì)及度數(shù)。

  (2)有無(wú)視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

 ?。?)有無(wú)夜盲,晚間能否走黑路,是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

 ?。?)有無(wú)怕光、流淚,有無(wú)眼球疼痛(轉(zhuǎn)動(dòng)痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛)。

 ?。?)有無(wú)眼外傷(機(jī)械性、化學(xué)性、熱燒傷、輻射性),致傷物的種類(金屬性、非金屬性),有無(wú)眼內(nèi)異物。

  2.家族史

  著重詢問(wèn)與全身疾病有關(guān)的病史(如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾?。┘斑z傳性疾病史。

  3.??茩z查

 ?。?)視力:遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整 理] 

  (2)眼瞼;有無(wú)充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛,注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。   

 ?。?)淚器:有無(wú)溢淚,淚點(diǎn)位置和大??;淚囊部皮膚有無(wú)紅腫,壓迫淚囊部有無(wú)分泌物自淚點(diǎn)溢出,淚囊部有無(wú)腫塊、壓痛、瘺管;沖洗淚道是否暢通;淚腺有無(wú)下垂、腫大及壓痛。

 ?。?)結(jié)膜:瞼結(jié)膜有無(wú)充血、血管紋理不清、浸潤(rùn)、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物;球結(jié)膜有無(wú)充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

 ?。?)角膜:形態(tài)、大小,有無(wú)混濁、浸潤(rùn)、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況,有無(wú)角膜后沉淀物、異物及外傷等。

 ?。?)鞏膜:顏色,有無(wú)色素、充公血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

 ?。?)前房:深淺(軸深或房周深),有無(wú)房水混濁、積膿、積血及異物等。

 ?。?)虹膜:顏色、紋理,有無(wú)前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結(jié)節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。

 ?。?)瞳孔:大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射,對(duì)光反應(yīng),有無(wú)膜閉或閉鎖。

 ?。?0)晶狀體:有無(wú),位置,透明或混濁情況,有無(wú)色素沉著。

 ?。?1)玻璃體:有無(wú)混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等,

 ?。?2)眼球、眼?。河袩o(wú)眼球突出、陷沒、震顫,有無(wú)斜視及眼肌運(yùn)動(dòng)障礙等。

  (13)測(cè)眼壓。

  (14)眼底:需繪圖說(shuō)明。

  (15)屈光:屈光性質(zhì)及度數(shù)。

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