考區(qū)：

考點：

姓名：

性別：

證件類型：

民族：

證件編號：                    

出生日期：

國籍：

累計報考次數(shù)：

報考學(xué)歷：         學(xué)制：

學(xué)習(xí)形式：

畢業(yè)學(xué)校：

畢業(yè)專業(yè)：

畢業(yè)年月：

畢業(yè)證書編號：

在崗情況：

工作單位所在行政區(qū)域：

工作單位名稱：                       單位隸屬：

本人身份：

現(xiàn)役軍人：

聯(lián)系地址：

郵編編碼：

單位電話：

家庭電話：

手機：

證書類型：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格獲得證書年月：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書編碼：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊年月：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：

如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格:  □是  □否

本人簽字：       年     月   日

本人承諾：

1.以上所填報信息全部真實準(zhǔn)確，信息不再進(jìn)行修改。

2.所持身份證件在考試期間有效。3.了解并遵守《醫(yī)師資格考試違紀(jì)違規(guī)處理規(guī)定》。                 本人簽字：       年     月   日

考點審核意見：

審核人簽名：         考點負(fù)責(zé)人簽名：

考點蓋章：    年    月    日

考區(qū)審核意見：  

審核人簽名：      

考區(qū)蓋章：     年    月    日