附件1

编号： （20 ） 号

广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页

市 县（区/市）
姓名
性别
年龄
身份证号
联系方式（手机）
联系地址
邮编
申报人类别
（选择其中一项）	□ 师承学习人员

（□已取得 □未取得本省《传统医学师承出师证书》）
□ 多年实践人员

（□已取得 □未取得本省《传统医学医术确有专长证书》）
□ 取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员
从事中医医术实践活动机构名称
从事中医医术

实践活动的地址	市 县(市/区) 镇(街道) 村(路) 号
申报的专长名称	（格式:技术方法+病证范围）
申报技术方法类别（勾选一项）	□ 内服方药类	□ 外治技术类

技术名称：	□ 内外兼有

技术名称：
指导老师

（师承学习人员）	姓名
联系电话
专业技术资格证书的专业名称
现从事专业
主要执业机构
推荐医师1	姓名
联系电话
专业技术资格证书的专业名称
现从事专业
主要执业机构
推荐医师2	姓名
联系电话
专业技术资格证书的专业名称
现从事专业
主要执业机构
说明：1.所有材料用A4纸双面打印或复印。2.编号由市级卫生健康部门统一填写，规则为地市（年份）序列号，如：广州（2021）01号。3.“申报技术方法类别”必须勾选，且技术名称填报完整

附件2-2

广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
（多年实践人员）

市 县（市、区） 申报人：

序号	材料名称	说明	页码
1	中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表	国家统一样式
2	本人有效身份证明	复印件
3	中医医术专长综述（及相关佐证资料）	附件3
4	推荐医师承诺书（及两名推荐医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件）	附件4
5	近五年从事医术实践活动情况表	附件8
6	□ 从事中医医术实践活动证明	附件9或

附件10
□ 患者推荐汇总表（及《患者推荐表》）
7	中医医师指导医术实践活动情况表（及《中医医师指导医术实践时间列表》，所从事中医医术实践活动时间在《中医药法》实施之后的需提交）	附件11
8	回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）	附件12
9	现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）	附件13
10	《传统医学医术确有专长证书》(已取得本省《传统医学医术确有专长证书》人员需提交)	复印件
11	近期一寸（约3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片	3张
说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发〔2017〕31号）。

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间	年 月至 年 月
医术专长

近五年

服务人数
学习途径	自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源

个人学习

经历

医术实践

经历

医术专长

综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：

日 期： 年 月 日

推荐材料 一
推

荐

医

师

基

本

情

况	姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书

编码
医师执业证书

编码
工作单位
推

荐

医

师

意

见

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：

年 月 日

推荐材料 二
推

荐

医

师

基

本

情

况	姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书

编码
医师执业证书

编码
工作单位
推

荐

医

师

意

见

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：

年 月 日

县级中医药主管部门意见	（初审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年 月 日
地市级中医药主管部门意见	（复审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年 月 日
省级中医药主管部门意见	（审核意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年 月 日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

附件3

中医医术专长综述

姓 名
医术专长名称
重点介绍：

医术渊源（包括通过非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等，形成清晰的、可溯源的传承脉络，师承学习人员、取得《乡村医生执业证书》的一技之长人员可不介绍）；

医术的基本内容及特点（包括独特性）描述；

医术专长适应症或适用范围；

医术安全性（包含禁忌症、毒副作用）；

医术有效性；

医术潜在的风险及防范措施。

（医术专长超过1个的，按以上顺序逐一介绍，每个医术专长综述不超过3000字，需按本页表格下方要求提供相关佐证材料。）

本人对以上填写内容真实性做出承诺，如有虚假，愿意按照《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》有关规定，承担相应后果。

申报人签名并按手印：

年 月 日
需附下列材料：医术渊源、方法独特性、有效性等佐证材料（可附多页）。师承学习人员、取得《乡村医生执业证书》的一技之长人员不需提交医术渊源的佐证材料。

附件4

推荐医师承诺书

推

荐

医

师

基

本

情

况	姓 名
性 别	职称
身份证号
联系

电话
执业类别
最近一次医师定期考核合格年度	年
专业技术资格证书的专业名称
主要执业机构
所在科室
被

推

荐

者

基

本

情

况	姓 名
职业
性别
身份证号
联系

电话
申报的中医医术专长
从事中医医术活动的机构名称
从事中医医术活动的地址	市 县(市/区) 镇(街道) 村(路) 号
从事中医医术

活动的时间	年 月至 年 月（共 年 月）
推荐医师与被推荐者的关系及熟悉程度	本栏目填写内容包括：1.何时通过何种途径认识被推荐者；2.介绍被推荐者医术实践（跟师学习）的职业道德情况；3.被推荐者中医基础理论、基本技能掌握情况。

推荐

医师

意见	本栏目填写内容包括：1.申报的医术专长的医术渊源（推荐多年实践人员参加考核的需介绍）；2.申报的医术专长的独特性、安全性及疗效等。
推荐医师承诺	本人承诺：

一、已阅读《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》《广东省卫生和计划生育委员会 广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则》对推荐医师的要求。

二、从事专业与被推荐者相关，符合推荐医师条件。

三、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”之规定有充分的了解。

四、了解被推荐者从事中医医术实践活动的地点（机构）及申报的医术专长，并确认其从事中医医术实践活动满五年，推荐内容真实准确，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。

五、愿配合审核部门的调查核实工作。

推荐医师签名并按手印：

年 月 日
需附下列材料：推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（如有）等复印件。（核对人加具“与原件相符”意见，签名并加盖单位印章）

附件8

近五年从事医术实践活动情况表

（多年实践人员）

申报人：

年度	医术实践活动地点	累计工作日	服务人数
合计

申报人签名并按手印：

年 月 日

附件9

从事中医医术实践活动证明

（供村（居）委会或县级卫生健康中医药主管部门用）

兹证明：

姓名	性别
出生年月
身份证号
从事中医医术实践活动机构名称
从事中医医术实践活动地址	市 县(区/市) 镇(街道) 村(路) 号
从事中医医术实践活动时间	年 月至 年 月（共计 年 月）

经办人： 联系电话：

负责人（签名）：

单位名称（盖章）：

年 月 日

附件10-1

患者推荐汇总表

被推荐者： 身份证号：

序号	患者姓名	性别	身份证号	现联系电话	通讯地址	就诊时情况	是否近亲属或存在利害关系
就诊时间	就诊机构名称	就诊地点	所患疾病

（或就诊原因）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：1、本表根据10名患者的《患者推荐表》汇总而成；2、10名患者就诊时间需跨5个年度以上。

附件10-2

患者推荐表（多年实践人员）

被推荐者：

推荐患者姓名
性别
身份证号
现联系电话
通讯地址
被推荐者情况	从事中医医术实践活动的机构名称
从事中医医术实践活动的地址	市 县(市/区) 镇(街道) 村(路) 号
从事中医医术实践活动时间	从 年 月到 年 月（共计 年 月）
推荐患者就诊时情况	就诊时间	年 月 日	就诊时年龄
就诊机构名称
就诊地点
所患疾病

（或就诊原因）
工作单位

(或家庭住址)
推荐理由	简要介绍诊疗过程、治疗效果等，并附在被推荐者从事医术实践活动机构就诊的佐证材料（如病历或处方/治疗单/门诊日志/收费凭证等原始记录的复印件）。

承诺意见：

本人自愿推荐 参加 年度广东省中医医术确有专长人员医师资格考核。本表填报的信息全部真实准确，如有虚假并造成不良后果，本人愿意承担一切后果。同时承诺本人与被推荐者不存在近亲属或利害关系，并配合审核部门的调查核实工作。

推荐人签名并按手印：

年 月 日
需附下列材料：1、推荐患者的身份证复印件（并经推荐患者签名确认）；

2、在被推荐者从事医术实践活动机构就诊的相关佐证材料（如：病历或处方/治疗单/门诊日志/收费凭证等原始记录的复印件）。

附件11-1

中医医师指导医术实践活动情况表

指

导

医

师

基

本

情

况	姓名
性别
出生年月
身份证号
联系电话
执业类别
最近一次医师定期考核合格年度	年
医师资格证书编码
医师执业证书编码
主要执业机构
所在科室
申

报

人

基

本

情

况	姓名
性 别
职业
联系电话
身份证号
出生年月
申报的医术专长
指导中医医术实践活动的机构名称
指导中医医术实践活动的地址	市 县(市/区) 镇(街道) 村(路) 号
指导中医医术实践活动的时间	年 月至 年 月（共 年 月，具体时间见《中医医师指导医术实践年度列表》附件11-2）
指导医师意见	（介绍申报人的临床实践职业道德情况，中医基础理论、基本技能掌握程度，申报专长特点、安全性、疗效等）
指导医师承诺	本人已阅读《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》《广东省卫生和计划生育委员会 广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则》对指导医师的要求，本人符合指导医师条件。本人承诺，以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。同时，承诺配合审核部门的调查核实工作。

指导医师签名并按手印：

年 月 日
说明：多年实践人员所从事的中医医术实践活动在《中医药法》实施（即2017年7月1日）之后的，由指导医师填写本表。

附件11-2

中医医师指导医术实践时间列表（ 年）

申报人： 身份证号： 指导医师：

月份	指导医术实践活动具体日期	累计

工作日
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
小计
申报人签名并按手印： 指导医师签名并按手印：

年 月 日 年 月 日

说明：本表每年度填写一页

需附下列材料：1、指导医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（如有）等复印件（核对人加具“与原件相符”意见，签名并加盖单位印章）。2、指导医师所在单位的《医疗机构执业许可证》（副本）或《中医诊所备案证》复印件（加盖医疗机构公章）

附件12-1

回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表

（本表根据附件12-2整理）

申报人： 身份证号： 申报专长：

序号	患者姓名	性别	现联系电话	工作单位或家庭住址	就诊时情况	是否近亲属或存在利害关系
就诊时间	就诊时年龄	就诊机构	就诊地点	所患疾病
1
2
3
4
5
说明：本表根据《回顾性中医医术实践（病案）资料》附件12-2整理而成，按要求填报。

附件12-2

回顾性中医医术实践（病案）资料

申报人： 申报专长：

患者姓名
性别
现联系电话
现住址或工作单位
以下信息按患者就诊时情况填写
就诊信息	就诊时间： 年 月 日	就诊时年龄：
就诊机构：
就诊地点：
就诊时住址或工作单位：
问诊	主诉：
现病史：

望、闻、切诊：

诊断：

（病名后的括号内写证型）
治法：

处方：

（技术方法或方名、药味及剂量）
二诊（三诊...）记录（如有，参照首诊要求整理）

按语：本病案在治疗上的特点及治疗效果总结（不超过500字，并附相关佐证材料）

本人承诺上述内容真实准确。

申报人签名并按手印：

年 月 日

说明：1、需提供患者在就诊机构就诊的相关佐证材料（如：病历或处方/治疗单/门诊日志/收费凭证等原始记录的复印件）；2、本病案在治疗上的特点及治疗效果，可附相关佐证材料进行说明。

附件13

现场中药辨识申报表

申报人姓名
申报医术专长
1	常用方剂
常用药物
2	常用方剂
常用药物
3	常用方剂
常用药物
4	常用方剂
常用药物
5	常用方剂
常用药物
汇总	常用方剂共 方
常用药物 味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。
是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。

如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。

（一）常用药物表
序

号	中药

名称	序

号	中药

名称	序

号	中药

名称	序

号	中药

名称	序

号	中药

名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
（二）有毒药物表
序

号	中药

名称	序

号	中药

名称	序

号	中药

名称	序

号	中药

名称	序

号	中药

名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
解毒方法：