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["健康状况与行程轨迹记录表"]
["  姓名：                          准考证号：                             电话：             "]
["填表说明：\n1.监测时间为考前7天内。（即从2021.10.30.开始）\n2.此表所指体温为腋下体温温度。\n3.症状：①发热；②咳嗽；③咽痛；④胸闷；⑤呼吸困难；⑥轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；\n  ⑨心慌；⑩其它    若出现以上情况，请在相应的表格内填写与内容对应的序号，若无填“否”。\n4.行程轨迹填写监测时间内行程轨迹，需填写到**省**市**区。\n5.请打印此表格并在本人签字处手写签名。"]
["考   生"]
["日  期\n\n2021年",null,"健康情况",null,"行程轨迹"]
[null,null,"体温（℃）","症状"]
[]
[]
["10月 30 日"]
["10月 31 日"]
["11月  1 日"]
["11月  2 日"]
["11月  3 日"]
["11月  4 日"]
["11月  5 日"]
["11月  6 日"]
["填表人承诺以上填报内容属实，如有瞒报、漏报、迟报、谎报等，愿意承担相关法律责任！\n                           \n                                                                                  本人签字：                              "]

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