医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医 师 姓 名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓 名

性 别
民 族
出生日期	年 月 日	专业技术职务任职资格
身份证号

所学系、专业

学 历
家庭地址及邮编

健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明

的问题

个

人

工

作

经

历

时间	单位	技术职务	证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别
申请执业类别
申请执业

范围
申请执业机构名称

机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见

申请人签字： 年 月 日
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见	执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

印章

年 月 日

医师变更

拟变更注册事项:

申请变更注册理由:

申请人签字： 年 月 日
原执业级别
原执业类别
原执业范围

原执业机构

名称
机构登记号
单位

电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构

名称
机构登记号
单位

电话
邮政编码
地址
拟执业所在卫生计生行政部门意见	执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

印章

年 月 日

多机构备案

拟执业机构

名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
电话号码
有效期开始
有效期结束
拟执业机构

意见	意 见：

负责人：

印章

年 月 日

5.备注