腦血管重建術與圍手術期腦血流監(jiān)測都要檢測什么？需要注意什么？醫(yī)學教育網整理相關內容，希望對您有所幫助。

腦血管重建術是指采用手術方法重新建立腦的側支循環(huán)通路，包括顱外 - 顱內動脈吻合術（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）等直接血管吻合技術，或頭皮動脈 - 硬腦膜動脈 - 顳肌 - 腦皮質血管粘連成形術等間接建立腦血流等方法。其主要目的：（1）在主要顱內血管需要阻斷時，起代償作用，如顱內動脈瘤治療中阻斷載瘤動脈和顱底手術切除侵犯血管的腫瘤時；（2）重建已閉塞的血管，預防進一步發(fā)生缺血，常見于腦缺血和煙霧?。∕oyamoya）病的治療中。

顱外 - 顱內動脈吻合術通過微血管縫合技術將顱外血管與顱內血管吻合，重建顱內血管血流，有利于改善腦組織血供，是一項成熟的技術手段。該項技術的主要并發(fā)癥是重建血管（橋血管）閉塞引起的腦缺血或過度灌注引起的腦出血。醫(yī)學教/育網搜集整理術中早期發(fā)現(xiàn)橋血管吻合異常，有利于及時糾正、逆轉腦缺血或過度灌注，提高手術療效。既往人們主要依靠術中觸診及 I 臨床表現(xiàn)來判斷橋血管通暢性，無法做到功能監(jiān)護，缺乏客觀性。本文對圍手術期腦血流監(jiān)測的方法進行綜述。

l. 單純觸診法：單純觸診法簡單、易行，是目前應用最多的術中判斷橋血管通暢性的指標。然而。該方法主觀性強，缺乏統(tǒng)一的標準，受到手術醫(yī)生經驗等的影響。在一項 415 例 STA-MCA 搭橋手術用于頸動脈閉塞性疾病的研究中。260 例術后短期內復查 DSA，Sundt 等發(fā)現(xiàn)單純術中觸診與 DSA 復查預測血管通暢性吻合率為 98%.然而，有研究認為術后短期復查 DSA，約 99% 橋血管通暢，因此即使上述研究證實二者的吻合率為 98%，亦無法評估單憑體格檢查預測血管通暢性的價值。

2. 術中數(shù)字減影血管造影術（DSA）：DSA 可以清晰顯示腦血管三維結構，廣泛用于各種腦血管病的診斷與治療，被視為腦血管成像的金標準。然而，DSA 僅能反映搭橋后橋血管形態(tài)學上的通暢性，無法評價搭橋后橋血管灌注區(qū)血流動力學狀況。此外，術中 DSA 檢查存在諸多缺陷：代價昂貴；需要配備專業(yè)的造影醫(yī)生及設備；與手術體位有關的選擇性導管置入技術難度增加；延長手術時間（15—45 min）；額外的創(chuàng)傷性檢查增加手術風險；電離輻射。

3. 術中吲哚菁綠（ICG）熒光血管造影：術中吲哚菁綠熒光血管造影技術是指術中通過靜脈注射吲哚菁綠造影劑顯像，通過熒光錄像在熒光顯微鏡下觀察血管的顯影情況，可以提供實時動態(tài)的血流灌注與分布信息，早期發(fā)現(xiàn)腦血管結構及血流速度異常，進而避免長時間腦缺血的發(fā)生。與 DSA 技術相比：價格低廉、準確性高、操作簡單、較少延長手術時間是其優(yōu)點；然而，ICG 血管造影更側重于提供形態(tài)學影像，血流動力學信息差。除此之外，該技術亦存在諸多不足：需要 ICG 專用配套的顯微鏡軟硬件設備；組織穿透力差，需要盡可能完全暴露目標血管，易受周圍腦組織、腦神經、血管、手術器械等的干擾；對于垂直于視野走行的血管顯像效果差。ICG 造影劑本身有引起低血壓、心律失常、過敏性休克等嚴重并發(fā)癥的風險，影響了其在臨床上的推廣應用。

4. 超聲多普勒技術：微血管多普勒（microvascularDoppler assessment）無創(chuàng)性檢查技術，能顯示血管結構，通過典型的血流信號圖來反映血流方向，輔助判斷血管通暢性，操作簡單，較少延長手術時間，對腦血管痙攣高度敏感，能夠早期發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄。然而該技術不能顯示微小血管（如穿通支血管）；不能三維顯示腦血管結構，無法定量測定血流速度。亦有學者應用血管周圍超聲多普勒探頭裝置（ultrasonic perivascular flow probe device）輔助測量腦血流速度。通過探頭和血管之間填充生理鹽水等介質，不需要直接接觸血管，創(chuàng)傷小。手術當中主要測定兩次血流速度，cutflow 為移植血管（STA）自組織床游離后的最大血流速度；bypass flow 為搭橋手術完成后再次測量移植血管（sTA）的血流速度。CFI（bypass flow/cut flow）為術中判斷血管通暢度的敏感指標。醫(yī)學教/育網搜集整理通常以 CFI=O.5 作為判斷血管通暢與否的臨界值，CFI=l 表示橋血管完全通暢，術中通過計算 CFI 值町以輔助判斷手術預后并指導手術操作，然而該技術亦無法監(jiān)測灌注區(qū)組織微循環(huán)血流動力學狀況。該技術可能存在較大誤診，這取決于操作者的熟練程度和技術水平。

5. 紅外熱成像技術：紅外熱成像技術通過接收紅外輻射，對組織表面及熱區(qū)溫度進行檢測、記錄、成像，提供被檢測區(qū)域的溫度對比信息。醫(yī)用紅外熱成像技術最先用于研究人體器官的表面溫度，隨著紅外線技術的發(fā)展，術中溫度血管成像（thermal artery imaging）得以實現(xiàn)。該技術既可以從形態(tài)學上顯示皮層表面腦血管，又可通過測螢局部腦區(qū)的溫度，間接監(jiān)測灌注區(qū)血流動力學狀況。與其他技術相比，具有不需要直接接觸血管、無輻射、不需要造影劑等優(yōu)點。該技術需要配備紅外線攝像系統(tǒng)，對手術環(huán)境要求高，只能反映局部腦區(qū)的溫度變化，無法判定吻合口通暢性，目前國內尚未見到應用于腦血管重建術的報道。臨床療效有待于進一步觀察。

6. 術中神經電生理監(jiān)測：神經電生理監(jiān)測技術是術中腦皮質功能監(jiān)護的經典方法，多篇文獻報道體感誘發(fā)電位（ssEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）用于腦動脈瘤等腦血管手術中早期預測腦缺血發(fā)作。然而，術中神經電生理監(jiān)測具有操作費時費力，對麻醉與肌松深度要求高，術中干擾因素多，對腦血管痙攣敏感，短時間內重復刺激導致突觸間遞質耗竭而出現(xiàn)假陰性，刺激不當可誘發(fā)癲癇等缺點。除此之外，SSEP/MEP 監(jiān)測只能反映特定血流灌注區(qū)的腦皮質神經元功能活動狀況，無法直接判定吻合口通暢性和灌注區(qū)血流動力學狀況。

7. 磁共振成像（MRI）：磁共振血管成像（MRA）可實現(xiàn)顱內外血管成像，對顱內動脈狹窄和閉塞有較高的準確性，可以在形態(tài)上顯示血管的通暢性。磁共振彌散加權成像（diffusion—weighted imaging，DWI）的成像原理是水分子彌散受限。急性腦缺血時，神經細胞發(fā)生細胞毒性水腫，細胞膜鈉鉀泵功能失常，細胞外水進入細胞內，細胞內水增加，但其彌散受到細胞膜及細胞器的限制，導致缺血區(qū)的彌散系數(shù)下降，DWI 上表現(xiàn)為高信號。磁共振灌注加權成像（perfusion—weighted imaging，PWI）通過評價 CBV、CBF、MTT、TTP 及毛細血管通透性等參數(shù)，反應腦組織的微血管灌注分布及血流灌注情況，描述早期缺血性卒中患者腦血流低灌注區(qū)、梗塞區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，由此獲得完整的早期卒中的診斷信息。與 DWl 技術相比，更側蕈于灌注區(qū)血流動力學評估。二者聯(lián)合應用，有助于評估灌注區(qū)血流動力學變化，超早期發(fā)現(xiàn)腦缺血并指導早期治療。

磁共振對運動敏感的特性使得對體內流動液體的測量成為可能。Guppy 等應用 MR 相位對比成像技術（cinephase contrast MRI，cine PC-MRI）測定血流速度、MRA 成像技術輔助選擇目標血管及掃描平面，有效的評估了顱內外血管血流動力學變化。該技術被美國 VasSol 公司引用后，研發(fā)出 NOVA（Non—invasive Optimal Vessel Analysis）商業(yè)軟件，目前已廣泛應用于臨床血流動力學監(jiān)測的各個領域：通過進行正常志愿者體檢，得出顱內主要血管的正常血流速度范圍；血管狹窄性病變的診斷及分期；通過研究手術及介入治療前后腦血流動力學改變情況，規(guī)范手術適應證及選擇合適的治療策略；在復雜動脈瘤、腦血管狹窄、Moyamoya 病、AVF 搭橋手術中，通過手術前后評估血流動力學變化，判斷腦血管搭橋手術療效及預后。

8. 術中磁共振成像（iMRI）：Sutherland 等首先將 iMRI 技術應用于前交通動脈瘤夾閉術中，開創(chuàng)了術中 MRI 在腦血管手術中應用的先河。夾閉瘤體前后行 MRA 以顯示腦血管結構，夾閉后彌散加權成像顯示有無腦缺血。在該報道中，由于動脈瘤夾的偽影，無法清晰觀察局部瘤體結構，只能靠觀察遠端分支的通暢性，判斷瘤體夾閉是否完全，以及有否誤夾正常血管。應用抗磁性材料的動脈瘤夾（如陶瓷等），減少順磁性材料的偽影干擾有望實現(xiàn)直接觀察瘤體夾閉情況。然而，該報道亦是應用 MRI 行單純的腦血管結構成像，尚未做到灌注區(qū)腦血流動力學和神經功能監(jiān)測。

9. 展望：術中實時 MRA、腦血流測定技術、PWI、DWI 等聯(lián)合應用具有良好的臨床前景。腦血管重建術通過改善供血、延長血管臨時阻斷時間、減輕原負荷血管的血流壓力。醫(yī)/學教育網搜集整理廣泛應用于 Moyamoya 病、復雜顱內動脈瘤、腦缺血病變、顱底腫瘤等手術中。目前臨床已有多種技術用于術中輔助判斷血管通暢程度：術中 DSA、術中 ICG 成像、術中超聲、術中紅外熱成像技術、術中神經電生理監(jiān)測技術等。但均具有創(chuàng)傷大，準確度低，特異性差。無法實時、定量測定血液流速等缺點。血流動力學精確檢測技術和術中腦功能實時監(jiān)護是腦血管重建手術迸一步推廣的關鍵。3.OT 超高場強 iMRl 系統(tǒng)有單應用于術中輔助治療腦血管病手術。通過 MRA 實現(xiàn) 3D 腦血管成像，PC-MRI 定量測定橋血管血流速度及容量，DWI/PWI 聯(lián)合應用監(jiān)測局部腦區(qū)血流動力學變化，超早期發(fā)現(xiàn)腦缺血，結構上、功能上實時判斷橋血管通暢性，定量監(jiān)測局部腦區(qū)血流動力學變化，提高手術療效。