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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表（變革僅供參考）
體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 出生日期 | 小二寸免冠近照 體檢單位騎縫章 |
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| 工作單位 | |||||||||||||
| 出 生 地 | 民 族 | ||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||
| 家 族 史 | |||||||||||||
| 外 科 |
甲狀腺 | 脊柱 | 醫(yī)師簽字： |
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| 淋 巴 | 四肢 | ||||||||||||
| 肛 門 | 關(guān)節(jié) | ||||||||||||
| 泌尿生殖器 | |||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
血 壓 | 醫(yī)師簽字： |
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| 神經(jīng)及精神 | |||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||
| 心臟及血管 | 醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)整理 | ||||||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||
| 胸部X線透視 | 醫(yī)師簽字： | ||||||||||||
| 心 電 圖 | 醫(yī)師簽字： | ||||||||||||
| 轉(zhuǎn) 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 化驗(yàn)員簽字： | |||||||||||
| 五 官 科 |
眼 | 視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 其它眼疾 | 醫(yī)師簽字： |
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| 左 | 左 | |||||||
| 耳 | 聽力 | 右 | 耳 疾 | |||||
| 左 | ||||||||
| 鼻及鼻竇疾病 | ||||||||
| 咽 喉 | ||||||||
| 其 它 | ||||||||
| 主 檢 結(jié) 果 |
（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“√”表示） 結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性病 （如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示） 1.心血管病 6.結(jié)核病 2.腦血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系統(tǒng)病 8.神經(jīng)或精神疾病 4.慢性消化系統(tǒng)病 9.其它慢性�。ň唧w）： 5.慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日 |
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| 注 冊(cè)機(jī)關(guān)意見 |
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填報(bào)日期： 年 月 日 |
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注：1.表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。
2.體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。
3.X線、心電圖、肝功能報(bào)告單請(qǐng)貼在背面。
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