臨床助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表

2012-07-24 08:36 來(lái)源：

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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表

姓名

性別

出生日期

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體驗(yàn)
醫(yī)院公章）

身份證號(hào)

工作單位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：
　

矯正視力

眼疾

色覺(jué)

耳

鼻

喉

聽(tīng) 力

左

右

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：
　

耳疾

鼻及鼻竇

嗅覺(jué)

咽

喉

口

腔

粘膜

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次/分

脈搏

次/分

血壓

/ mmHg

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：
　

發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其他

外科	身高	厘米	體重	千克		醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：
	皮膚		淋巴結(jié)
	頭、頸		甲狀腺
	脊柱		四肢
	肛門		生殖器
	其他
輔助檢查結(jié) 果	胸片					醫(yī)師簽名：
	心電圖					醫(yī)師簽名：
	肝功能					檢驗(yàn)師簽名：
	血常規(guī)				血型	檢驗(yàn)師簽名：
	尿常規(guī)					檢驗(yàn)師簽名：
體檢結(jié) 果	結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病 ④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日
執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意見(jiàn)	執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日