整體護理病歷包括三部分內容：

　　（1）入院病人評估表（即護理病歷首頁）

　　病人入院后護士通過與病人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結果等方式，收集與病人疾病相關的資料。這些資料主要包括：

　　病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式、入院診斷、收集資料時間

　　護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。

　　生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

　　病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。

　　以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。

　　（2）護理記錄單（PIO）

　　是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問題）、I—intervention、O—outcome.此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，大家有過書寫責任制護理病歷的經(jīng)驗，書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：

　　書寫格式，首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

　　護理病程記錄要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

　　記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。

　　護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

　　護理記錄單有關內容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

　　護理記錄單（PIO）是整體護理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護理工作質量及護理工作的價值，應認真記錄。

　　（3）出院指導

　　同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。

　　出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。