| 姓名 | 性別 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色證件照） | ||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | |||||||
| 專業(yè) | 專業(yè) | ||||||
| 學(xué)歷 | |||||||
| 身份證號(hào) | |||||||
| 準(zhǔn)考證號(hào) | |||||||
| 醫(yī)師資格證書(shū)編碼 | |||||||
| 取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||
| 以上為修改前醫(yī)師資格信息！ | |||||||
| 申請(qǐng)修改 內(nèi)容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號(hào)□ 畢業(yè)學(xué)?！?專業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書(shū)編碼□ | ||||||
| 修改為 | |||||||
| 修改原因 | 醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化□ 錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤□ | ||||||
| 修改原因 具體說(shuō)明 | |||||||
| 考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)： 經(jīng)審核，符合規(guī)定， 修改。 考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | 省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)： 經(jīng)審核，符合規(guī)定， 修改。 省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政 管理部門(mén)蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | ||||||
注：1、“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“X”。
2、用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，不得涂改。
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