2021年臨床助理醫(yī)師分娩期并發(fā)癥考點：產后出血四大病因，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第二節(jié)　產后出血

一、概念

胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml（剖宮產術中失血量超過1000ml）稱產后出血，產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是我國產婦首位死亡原因。

二、病因

產后出血四大病因為：宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙4類。

（一）子宮收縮乏力

是產后出血最常見原因。

（二）胎盤因素

也是產后出血常見原因，如胎盤滯留、粘連、植入和胎膜殘留等。

（三）軟產道裂傷

宮縮過強，產程進展過快，胎兒過大，宮頸、陰道擴張不充分，可致會陰、陰道、宮頸裂傷。

（四）凝血功能障礙

妊娠合并重癥肝炎、死胎、重型胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等，可引起DIC；孕婦合并血液系統(tǒng)疾病，均可引起凝血障礙，子宮出血不凝。

【經典例題1】

產后出血最常見的原因是

A.胎盤滯留

B.軟產道裂傷

C.子宮收縮乏力

D.凝血功能障礙

E.產婦精神過度緊張

【參考答案】 1.C

三、診斷及處理

（一）宮縮乏力

1.出血時間　出血發(fā)生在胎盤剝離后。

2.出血特點　出血呈間歇性，流出的血液能凝固。

3.體征檢查　腹部子宮輪廓不清，摸不到宮底。宮腔積血時宮底可升高。

4.處理增強子宮收縮

①按摩子宮；②應用子宮收縮藥物：肌內注射或靜脈滴注縮宮素10U或縮宮素無效時，盡早使用前列腺素；③宮腔填塞紗條同時應用子宮收縮藥物；④手術止血：以上措施無效可結扎子宮動脈或髂內動脈、子宮動脈或髂內動脈栓塞、子宮切除、子宮壓縮縫合術（B-Lynch術）。

（二）胎盤因素

1.出血時間胎盤娩出之前。

2.出血原因

胎盤剝離不全——胎盤部分剝離血竇開放，部分粘連于宮壁致無法娩出，影響子宮收縮，導致血竇無法關閉而出血。

胎盤植入——徒手剝離胎盤時，發(fā)現胎盤全部或部分與宮壁連成一體，剝離困難而確診。

胎盤殘留——是在胎盤娩出后例行檢查胎盤胎膜是否完整時，發(fā)現胎盤母體面有缺損或胎膜有缺損或邊緣有斷裂的血管，表示有胎盤組織或副胎盤遺留。

胎盤嵌頓——縮宮素使用不當致使子宮下段出現狹窄環(huán)，使已剝離的胎盤未能及時娩出，嵌頓于宮腔內，影響子宮收縮導致出血。

3.處理

①胎盤部分剝離、胎盤粘連——手取胎盤，幫助胎盤娩出，促進宮縮；②殘留、副胎盤——清宮；③植入——根據植入情況決定保守治療或手術切除。

（三）軟產道裂傷

1.出血時間胎兒娩出后立即出血。

2.出血特點活動性、持續(xù)性出血，血色鮮紅能自凝。

3.出血部位宮頸裂傷多在兩側，出血量多，個別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道側壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，可引起嚴重出血。

陰道及會陰裂傷按撕裂程度分4度：

Ⅰ度指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂。

Ⅱ度指裂傷已達會陰體肌層筋膜，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，出血較多。

Ⅲ度指裂傷向下擴展，肛門外括約肌已斷裂。

Ⅳ度指裂傷累及陰道直腸隔、直腸前壁及黏膜，直腸腸腔暴露，出血量不一定多。為最嚴重的陰道會陰撕傷。

4.處理　止血的有效措施是及時準確修補縫合。宮頸裂傷用腸線縫合，縫時第一針應超過裂口上緣0.5cm，常間斷縫合，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

（四）凝血功能障礙

1.病史　在孕前或妊娠期已有出血傾向。

2.出血特點　出血不凝及不易止血，同時伴有全身多部位出血。

3.診斷　病史＋實驗室檢查。

4.處理　去除病因，控制病情發(fā)展，輸新鮮血液或血漿，補充血小板及凝血因子，改善凝血功能。

（五）休克表現

產婦因失血量多出現煩躁、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀。

【敲黑板】

產后出血診斷技巧：

●胎兒娩出后立即出現陰道出血——考慮為軟產道損傷。

●胎兒娩出幾分鐘后，胎盤娩出前開始流血——色較暗，應考慮胎盤因素。

●胎盤娩出后出現流血——主要原因是子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留。

●陰道持續(xù)性出血，血不凝——考慮為凝血功能障礙。

四、預防

重視產前保健、正確處理產程和加強產后觀察，能有效降低產后出血發(fā)病率。

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