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低血糖癥

【考頻指數】★★

【考點精講】低血糖癥

1.病因　常見病因有胰島素瘤，少數為非胰腺的中胚葉腫瘤產生胰島素樣活性物質過多，腺垂體、腎上腺皮質功能減退癥，嚴重肝?。?a href="http://www.tymfj.cn/jibing/ganai/" target="_blank" title="肝癌" class="hotLink">肝癌、肝硬化），應用胰島素或口服降血糖藥物過量或用藥后進食過少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及嚴重營養(yǎng)不良，自主神經功能紊亂，胃大部切除胃空腸吻合術后。部分2型糖尿病可表現為餐后低血糖。

2.臨床表現　低血糖癥呈發(fā)作性，發(fā)作時間及頻數因病因不同而異。發(fā)作時的癥狀可分兩類。

（1）交感神經過度興奮癥狀　因交感神經興奮，釋出大量腎上腺素，可表現為心慌、軟弱、饑餓、脈快、蒼白、出冷汗、手足震顫。

（2）神經低糖癥狀　因神經低糖癥可引起各種腦功能障礙表現，例如精神不集中、言語遲鈍、頭暈、視矇、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺、狂躁、行為怪異，嚴重者癱瘓、昏迷、抽搐。臨床表現可因不同病因、血糖下降程度和速度、個體反應性和耐受性而表現為多樣化。

3.處理　低血糖發(fā)作時應立即供糖，輕者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重癥者應靜脈注射葡萄糖。由降血糖藥物引起的低血糖昏迷，經注射葡萄糖后雖然清醒，但由于降血糖藥物的半衰期長，仍然有再度發(fā)生低血糖昏迷的可能，因此需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖，至病情完全穩(wěn)定為止。低血糖癥糾正后，應進一步檢查低血糖發(fā)生的原因并處理。

4.胰島素瘤的診斷與治療　胰島素瘤為胰島β細胞腫瘤，多數為良性，惡性者占10%。瘤體一般較小，直徑1——2.5cm。多數為單發(fā)，少數為多發(fā)。胰島素瘤的典型臨床表現為Whipple三聯征:①清晨、空腹時發(fā)作性低血糖伴有精神神經癥狀或昏迷；②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。多數患者由于易餓或低血糖而進食增多，體重增加。發(fā)作間隔時間為數日、數周或數月不等都有發(fā)作漸頻繁趨勢。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神經癥狀為主要表現，可被誤診為精神病。

（1）診斷　一般根據典型的Whipple三聯征應考慮胰島素瘤診斷，有些患者的癥狀并不典型。進一步檢查包括定性檢查和定位檢查，有助于胰島素瘤的診斷和排除其他原因所致低血糖。因垂體、腎上腺皮質功能減退癥以及肝病引起者也常于清晨空腹時發(fā)作，但有相應原發(fā)病的表現，血胰島素和C肽水平不增高。迷走神經興奮性增高、胃腸功能紊亂及糖尿病引起的低血糖多在餐后2——4小時發(fā)作，臨床表現較輕，發(fā)作時間短暫。因降血糖藥物引起者，有用藥史。

1）定性檢查

空腹血糖:空腹血糖大多低于2.8mmol/L。

血胰島素和C肽測定:空腹或低血糖發(fā)作時血胰島素和C肽測定，是確診胰島素瘤的直接依據。患者在空腹低血糖狀態(tài)下胰島素水平和C肽仍然很高，胰島素和葡萄糖（INS/G）比值大于0.3可診斷胰源性低血糖，又以胰島素瘤可能性最大。

饑餓試驗:禁食15小時后，血糖降低不明顯時可延長禁食時間，如禁食15——36小時出現低血糖，可符合胰島素瘤，如禁食60——72小時仍無低血糖發(fā)作，可排除胰島素瘤。

2）定位檢查：由于胰島素瘤瘤體較小，位置變異，當B超、CT和MRI檢查未發(fā)現胰腺占位病變時，結合超聲、胃鏡，選擇性腹腔動脈造影，尤其是數字減影等技術，可提高腫瘤檢出率。

（2）治療

1）手術治療:胰島素瘤手術成功率可達90%，應盡早手術治療，切除腫瘤。

2）非手術治療:少數不能手術的患者，可用二氮嗪，抑制胰島素分泌。對胰島β細胞癌并有轉移患者，可用鏈脲霉素治療。

【進階攻略】

此知識點考查的幾率不大，但是也會有涉及，建議掌握胰島素瘤的診斷和治療。

【易錯易混辨析】

胰島素瘤的典型臨床表現為Whipple三聯征:①清晨、空腹時發(fā)作性低血糖伴有精神神經癥狀或昏迷；②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。多數患者由于易餓或低血糖而進食增多，體重增加。發(fā)作間隔時間為數日、數周或數月不等都有發(fā)作漸頻繁趨勢。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神經癥狀為主要表現，可被誤診為精神病。

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