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風濕免疫性疾病-痛風

痛風多見于30歲以上的男性，常表現(xiàn)為急慢性關節(jié)炎、痛風石、間質性腎炎等，是由于嘌呤代謝障礙所導致的代謝性疾病。

一、臨床表現(xiàn)——四個時期

1.無癥狀高尿酸血癥期　高尿酸血癥（血尿酸＞420μmol/L）可為間歇性或持續(xù)性，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些可終生不出現(xiàn)癥狀。但血尿酸水平越高，發(fā)生關節(jié)炎的可能性越大。

2.急性關節(jié)炎期，特點：

（1）多在午夜或凌晨突然起病，數(shù)小時內受累關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，單側第一跖趾關節(jié)最常見。其余依次為足背、踝、膝、腕、手指、肘關節(jié)。急性關節(jié)炎發(fā)作可能的誘因包括：受寒、勞累、飲酒、高嘌呤飲食以及外傷、手術、感染、運動等。

（2）秋水仙堿治療后，關節(jié)癥狀可以迅速緩解。

（3）初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內可自行緩解，為本病特有的表現(xiàn)。

（4）常伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常。

（5）確診本病的最確切依據(jù)——在偏振光顯微鏡下，關節(jié)滑液內發(fā)現(xiàn)呈雙折光的針形尿酸鹽結晶。

3.慢性期　主要表現(xiàn)為痛風石及慢性關節(jié)炎。

痛風石是痛風的特征性表現(xiàn)，常見于耳廓、關節(jié)周圍，破潰則有豆渣樣的白色物質排出。

4.腎臟并發(fā)癥

（1）痛風性腎病：起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情發(fā)展而呈持續(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損時可出現(xiàn)夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓等，少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。

（2）尿酸性腎病：少數(shù)患者可發(fā)生腎結石，尿酸結石呈泥沙樣，常無癥狀，較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。當結石引起梗阻時導致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，感染可加速結石的增長和腎實質的損害。

二、診斷

血尿酸＞420μmol/L可診斷為高尿酸血癥。

當同時存在特征性的關節(jié)炎表現(xiàn)時應考慮痛風性關節(jié)炎。

痛風診斷金標準——關節(jié)腔穿刺獲得的滑液或關節(jié)鏡下獲得的滑膜組織或痛風石標本，經(jīng)偏振光顯微鏡發(fā)現(xiàn)呈針形的尿酸鹽結晶。

三、預防和治療

控制高尿酸血癥、預防尿酸鹽沉積、迅速終止急性關節(jié)炎的發(fā)作、防止尿酸結石形成和腎功能損害是預防和治療的目的。措施包括：

1.預防和一般性干預手段

控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物(如海鮮、動物內臟等)；每天飲水至少2000ml以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥；避免誘發(fā)因素；積極治療相關疾病。

2.急性痛風性關節(jié)炎的治療

(1)非甾體抗炎藥：具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，起效快，但可能有不良反應，癥狀緩解應減量至停用。

(2)糖皮質激素：起效快、緩解率高。關節(jié)炎急性發(fā)作期可以關節(jié)腔內注射或肌注長效激素；也可口服或靜脈用激素，如潑尼松30——40mg/d，5——7天遞減并停用。

(3)秋水仙堿：治療急性痛風性關節(jié)炎的有效藥物小劑量（1.5mg/d）有效且不良反應少。

3.高尿酸血癥的降尿酸治療——使血尿酸維持正常水平。

(1)促尿酸排泄藥：苯溴馬隆。

機制——抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，主要適于腎功能良好的患者。有尿酸性結石者不宜使用。用藥期間應多飲水，并服用碳酸氫鈉3——6g/d。急性發(fā)作期應避免使用。

(2)抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇和非布司他。

機制——抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用促尿酸排泄藥物者。不良反應方面，別嘌呤醇主要是胃腸道不適和皮膚過敏（亞裔人群用藥前可行HLA-B5801檢測）；非布司他主要是肝功能異常和腹瀉。關于非布司他——不完全依賴腎臟排泄，可用于輕至中度腎損害患者。

(3)堿性藥物：碳酸氫鈉。

可堿化尿液，使尿酸不易在尿中形成結晶，增加尿酸由尿液中排出。

4.發(fā)作間歇期和慢性期的處理

發(fā)作間歇期仍需持續(xù)使用降尿酸藥物。痛風石較大或已經(jīng)破潰者可手術剔除。

5.其他綜合治療

對痛風患者伴有的高血壓、高血脂、肥胖及胰島素抵抗等進行相應治療。

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