口腔助理醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)材料清單(東莞考點(diǎn))
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東莞醫(yī)師資格證書、申請(qǐng)表遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表及修改信息申請(qǐng)表
《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》
遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)材料目錄
一、《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表(一式二份)
二、個(gè)人申請(qǐng)書(需有申請(qǐng)人手寫簽名)
三、原《醫(yī)師資格證》復(fù)印件
四、身份證復(fù)印件
五、遺失聲明(請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)(復(fù)印件)
六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張
注:1、提交材料請(qǐng)按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。
2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請(qǐng)?zhí)峤辉?/p>
3、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請(qǐng)核驗(yàn)原件,并加蓋驗(yàn)證章,提交復(fù)印件。
4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級(jí)以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請(qǐng)材料。
《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表》
遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表
姓 名 | 性別 | 6個(gè)月內(nèi)大一寸免冠正面彩色登記相 (粘貼) | ||||||
出生日期 | 民族 | |||||||
畢業(yè)院校 | 學(xué)歷 | |||||||
身份證號(hào)碼 | ||||||||
工作單位 | ||||||||
通信地址 | 郵政編碼 | |||||||
固定電話 | 移動(dòng)電話 | |||||||
醫(yī)師類別:1、臨床 □ 2、口腔 □ 3、公共衛(wèi)生 □ 4、中醫(yī) □ 醫(yī)師級(jí)別:1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □ | ||||||||
原醫(yī)師資格證書編碼: | ||||||||
遺失原因: 申請(qǐng)人手寫簽名: 年 月 日 | ||||||||
以上內(nèi)容由申請(qǐng)人本人親筆如實(shí)填寫 | ||||||||
單位初審意見 負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日 | 縣(區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日 | 地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日 | ||||||
注:1、請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“□”中打√;
2、本表格請(qǐng)用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫;
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