出生日期

□□□□年□□月□□日

畢業(yè)學(xué)校

專   業(yè)

專業(yè)

學(xué)   歷

身份證號(hào)

準(zhǔn)考證號(hào)

醫(yī)師資格證書編碼

取得醫(yī)師資格證書時(shí)間

□□□□年□□月□□日

以上為修改前醫(yī)師資格信息！

申請(qǐng)修改內(nèi)容

姓名□       性別□       出生日期□     身份證號(hào)□

畢業(yè)學(xué)?！?  專業(yè)□       學(xué)歷□         證書編碼□

修改為

修改原因

醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □   錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤 □

修改原因

具體說(shuō)明

考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。

考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥

行政管理部門蓋章

經(jīng)辦人簽字：       日期：            

省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。

省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥

行政管理部門蓋章

經(jīng)辦人簽字：       日期：            

1

《醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表》3份

考點(diǎn)衛(wèi)生行政管理部門留存一份

2

申請(qǐng)人身份證復(fù)印件3份

驗(yàn)原件收復(fù)印件

3

申請(qǐng)人近期一寸免冠正面半身照片4張（淺色背景）

提供的照片須一致，3張貼修改審核表

4

個(gè)人申請(qǐng)書及單位蓋章加意見

5

市衛(wèi)生行政部門意見

6

《醫(yī)師資格證書》原件及復(fù)印件3份

7

要求更改信息的相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件3份

1、修改醫(yī)師姓名、性別和身份證號(hào)的，需提交戶籍所在地縣級(jí)以上公安部門出具的證明材料。

2、修改畢業(yè)學(xué)校、學(xué)歷、專業(yè)的，需提交畢業(yè)證書等相關(guān)證明材料。

8

醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表復(fù)印件3份