概述

　　原發(fā)性血小板增多癥（primary throbocythemia）也稱(chēng)出血性血小板增多癥，是多能干細(xì)胞克隆性疾病，其特征為外周血血小板持續(xù)明顯增多，功能也不正常，骨髓巨核細(xì)胞過(guò)度增殖，伴出血傾向及血栓形成。發(fā)病率不高，多見(jiàn)40歲以上者。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　病因不明，經(jīng)G6PD同工酶檢查證實(shí)本病也為多能干細(xì)胞的克隆性疾病，導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞持續(xù)明顯增殖，血小板生成增多，加上脾和肝儲(chǔ)存血小板的釋放，但血小板壽命大多正常。

　　本病的出血機(jī)理由于血小板功能缺陷，粘附及聚集功能減退，血小板第三因子降低，5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機(jī)制不正常，毛細(xì)血管脆性增加。因血小板過(guò)多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，易引起血小板的聚集和釋放反應(yīng)，可微血管內(nèi)形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血。

　　臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢、臨床表現(xiàn)輕重不一，約20%的患者，尤其年輕人起病時(shí)無(wú)癥狀，偶因驗(yàn)血或發(fā)現(xiàn)脾腫大而確診。輕者僅有頭昏、乏力；重者可有出血及血栓形成。

　　1、出血  出血常為自發(fā)性，可反復(fù)發(fā)作，約見(jiàn)于2/3的病倒，以胃腸道出血常見(jiàn)，也可有鼻衄、齒齦出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見(jiàn)。泌尿道、呼吸道偶可發(fā)生出血。腦出血可導(dǎo)致死亡。

　　2、血栓形成  脾靜脈、腸系膜靜脈、下肢深淺靜脈為好發(fā)部位。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肢體血管栓塞后，可表現(xiàn)肢體麻木、疼痛，甚至壞疽，也有表現(xiàn)紅斑性肢痛病、間歇性跛行等。肺、腦、腎栓塞引起相應(yīng)臨床癥狀，嚴(yán)重者可成為致死原因。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬┭笱“逵?jì)數(shù)多在100萬(wàn)～300萬(wàn)/mm3，最高達(dá)2000萬(wàn)/mm3.血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形變，偶也見(jiàn)到巨核細(xì)胞碎片及裸核。白細(xì)胞數(shù)可正常或增高，多在1萬(wàn)～3萬(wàn)/mm3，一般不超過(guò)5萬(wàn)/mm3，分類(lèi)以中性分葉核粒細(xì)胞為主，偶見(jiàn)幼粒細(xì)胞。30%的患者紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現(xiàn)豪-膠小體及嗜堿性點(diǎn)彩。少數(shù)病人有反復(fù)出血而導(dǎo)致低色素性貧血。

　?。ǘ┕撬柘笥泻思?xì)胞尤其是巨核細(xì)胞顯著增生，原及幼巨核細(xì)胞增多，血小板聚集成堆。中性粒細(xì)胞的堿性磷酸活性增加。

　　（三）出、凝血試驗(yàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原消耗時(shí)間縮短，血塊退縮時(shí)間縮短或收縮不良，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血活酶生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導(dǎo)的聚集功能均降低，但對(duì)膠原聚集反應(yīng)一般正常。

　　（四）其他染色體檢查有21號(hào)長(zhǎng)臂缺失（21q-），也有報(bào)告21號(hào)染色體長(zhǎng)臂大小不一的變異。血清酸性磷酸酶、鉀、鈣、磷、乳酸脫氫酶及尿酸含量測(cè)定均增多。

　　診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、血小板＞600×109/L；

　　2、血細(xì)胞比容（HCT）＜40%，或紅細(xì)胞容積（RCM）正常（男性＜36ml/kg，女性＜32ml/kg）。

　　3、骨髓可染鐵存在或血清鐵蛋白正常或紅細(xì)胞平均體積（MCV）正常。

　　4、無(wú)Ph染色體或BCR/ABL基因重排。

　　5、骨髓活檢無(wú)膠原纖維增生或＜1/3活檢標(biāo)本面積，且無(wú)顯著脾腫大，血片中無(wú)幼稚紅細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞。

　　6、無(wú)骨髓增生異常綜合征的細(xì)胞遺傳學(xué)和形態(tài)學(xué)證據(jù)。

　　7、無(wú)引起繼發(fā)性血小板增多的原因。

　　鑒別診斷1、繼發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)性血小板增多癥見(jiàn)于脾切除后、脾萎縮、急或慢性失血、外傷及手術(shù)后。慢性感染、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、壞死性肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤、分娩、腎上腺素等藥物反應(yīng)也可引起血小板增多。有報(bào)道骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成，可與繼發(fā)性區(qū)別。

　　2、其他骨髓增殖性疾病慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化等疾病都伴有血小板增多。但真性紅細(xì)胞增多癥以紅細(xì)胞增多為主要表現(xiàn)；慢性粒細(xì)胞白血病以粒細(xì)胞系列增多為主，外周血中白細(xì)胞顯著增多，出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，NAP積分明顯減低，骨髓象也以粒細(xì)胞系增多為主，可檢測(cè)到Ph染色體或BCR/ABL基因重排，外周血嗜堿粒細(xì)胞不同程度增高；骨髓纖維化患者外周血中可見(jiàn)到幼粒-幼紅細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)到較多淚滴樣紅細(xì)胞，骨髓穿刺大多干抽，骨髓活檢有纖維化表現(xiàn)。

　　治療

　　治療目的要求血小板減少至正常或接近正常，以預(yù)防血栓及出血的發(fā)生。

　?。ㄒ唬┕撬枰种菩运幬镅“逶?000×109/L以上者，可選用骨髓抑制藥。白消安為常用有效的藥物，宜用小劑量，開(kāi)始4～6mg/d.如要求血小板快速下降可選用羥基脲2～4g/d，3～4天后減至1g/d.環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥，馬法蘭等都有效。當(dāng)血小板數(shù)下降或癥狀緩解后即可停藥。如有復(fù)發(fā)可再用藥。

　?。ǘ┓派浜怂亓祝?2P）

　　口服或靜脈注射，首次劑量0.08～0.11MBq，如有必要三月后再給藥一次。一般不主張應(yīng)用，因?yàn)檎T發(fā)白血病的可能。

　?。ㄈ┭“宸蛛x術(shù)迅速減少血小板數(shù)量，改善癥狀。常用于胃腸道出血、妊娠及分娩、選擇性手術(shù)前準(zhǔn)備以及骨髓抑制藥無(wú)效時(shí)。每次循環(huán)血量約為患者的.5倍血容量，連用3天效果更好。

　?。ㄋ模└蓴_素最近有人提出用α干擾素治療原發(fā)性血小板增多癥?？蓪?duì)巨核細(xì)胞生成抑制及血小板生存期縮短。劑量為3～5mu/d.（五）其他應(yīng)用雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、消炎痛可防止血小板聚集。有血栓形成者用肝素或雙香豆素類(lèi)抗凝藥。切脾是禁忌的。

　　預(yù)后

　　根據(jù)血小板增多的程度，病程不一。大多數(shù)病例進(jìn)展緩慢，多年保持良性過(guò)程。中位生存期常在10～15年以上。10%左右的病人可轉(zhuǎn)為骨髓纖維化，真性紅細(xì)胞增多癥或慢性粒細(xì)胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血常為本病致死的主要原因，預(yù)后較差。