治療

　　一、手術(shù)治療（一）取栓術(shù)之指征發(fā)病后12小時以內(nèi)認為是手術(shù)最佳時期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因為病變部位的動脈內(nèi)膜無損傷，栓塞以前遠端動脈通暢，預先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復動脈通暢。當然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過自然恢復循環(huán)的動脈栓塞，并把它分為四級。Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復，稱無缺血性栓塞（anischemic embolism）占29.5%.Ⅱ級，嚴重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復為慢性栓塞后缺血，占22.2%.Ⅲ級，嚴重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%.Ⅳ級，最嚴重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動脈栓塞。

　?。ǘ┦中g(shù)前準備采取各種措施了解病人全身情況和心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg.被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。

　?。ㄈ┞樽砗褪中g(shù)期間監(jiān)測大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導管進行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血氣的監(jiān)測很有幫助。

　?。ㄋ模┦中g(shù)技術(shù)自從采用Fogartyn氣囊導管取栓后，大大簡化了手術(shù)方法。導管可到達各個部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進行動脈切開取栓仍是必要的。

　?。ㄎ澹┎僮鞑襟E①體位，下肢采用頭高足低位，上會安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。

　?、谄つw準備，下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個上肢肢體。

　?、矍锌冢簯?yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。⑴腋動脈切口 ⑵肱動脈切口　⑶腹直肌切口 ⑷股動脈切口 ⑸大腿下1/3切口?、誓N動脈切口（六）手術(shù)方式1、髂股動脈取栓術(shù)切口要足夠長，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動脈，在股動脈栓塞部位可見到動脈呈棱形擴張，略呈藍色，栓塞的近端動脈搏動強烈，但遠端搏動消失。捫及傳導性搏動、決不應(yīng)誤為栓塞在更近端動脈內(nèi)。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動脈壁是否正常。切開動脈鞘后，游離股總、深、淺動脈，繞以塑料管，控制預防栓塞移動進入股淺或股深動脈。股總動脈做縱形切口1.0～1.5cm達股深動脈下方，栓塞會自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出。選擇適當口徑Foqarty導管插入股淺動脈，如果患者無動脈粥樣硬化，導管很易到達脛動脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當股淺動脈有大量回血之后，用4F導管插入股深動脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導管插入、拉出、達到完全取盡栓塞并見到近端動脈有噴血，遠端動脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動脈上夾，縫合修補，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補。最后必須了解重建血管是否通暢，近端動脈有強烈搏動通暢。雖然動脈回血是遠端動脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因為回流可能來自主要側(cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時，確定腘和足背動脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時，最好立即大手術(shù)臺上作血管造影。如果顯示遠段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部內(nèi)側(cè)切口，暴露腘動脈以及分支，用塑料管控制腘動脈和脛前、后動脈血流。腘動脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導管分別插入脛前、脛后動脈，取出栓塞。

　　2、腹主動脈跨栓取術(shù)⑴經(jīng)股動脈逆行取栓法：

　　做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側(cè)股部切口，分別暴露股總、淺、深動脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側(cè)的股總動脈做切口，對側(cè)股總動脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當口徑Foqatry導管（4F～5F）取出股淺動脈內(nèi)栓塞，檢查股深動脈情況，取得良好動脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動脈上方，將氣囊充鹽水達到有阻力感為止。當導管從腹主動脈拉到髂動脈時，氣囊導管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動脈口徑匹配。將氣囊導管從股總動脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復幾次，達到通暢的收縮期血流為止。當取得一側(cè)良好血流之后，注意力應(yīng)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。對側(cè)應(yīng)該取得良好搏動，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動脈。當動脈縫合之后必須檢查遠端動脈搏動恢復情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術(shù)中也可用多普勒測定血流情況。如果動脈搏動不滿意，需做術(shù)中動脈造影，有血流不暢，要再次探查。

　?、平?jīng)腹主動脈取栓術(shù)：

　　現(xiàn)今很少采用這種方法，當原先已有動脈硬化性狹窄，采用股動脈逆行取栓術(shù)不可能時，需做腹主動脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達恥骨聯(lián)合。小腸推向一側(cè)，沿腹主動脈搏動將后腹膜切開達盆腔。腸系膜下動脈下方游離腹主動脈和兩側(cè)髂動脈，分別繞以塑料管。做一側(cè)髂總動脈切開，取出腹主動脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導管做遠端動脈取栓術(shù)，如果另一側(cè)仍懷疑有栓子，需將那一側(cè)髂動脈切開按上法取栓。

　?、墙?jīng)腹膜后途徑，腹主動脈跨栓取栓術(shù)：

　　消瘦病員通過左側(cè)腹膜后途徑暴露腹主動脈伮有許多優(yōu)點，手術(shù)危險性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動脈有困難。如果患者以前有遠端動脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。

　　3、上肢動脈取栓術(shù)上肢動脈栓塞的發(fā)病率相應(yīng)低，為周圍動脈栓塞之16%～32%.肱動脈發(fā)病率最高。提示大多數(shù)上肢動脈栓塞是比較小。上肢動脈取栓時，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準備應(yīng)包括整個上肢和患側(cè)前胸壁。不論腋動脈、肱動脈或其它動脈栓塞，都可以通過腋動脈或肱動脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導管取出栓子。

　?。ㄆ撸┬g(shù)后處理①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復正常心律。

　?、谌毖幕贾匦芦@得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高，要各級糾正。

　?、劭鼓委煟核闹珓用}取栓術(shù)后，要進行抗凝治療。可用肝素0.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應(yīng)用2周。

　?。ò耍┤∷ǖ慕Y(jié)果許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果。Blaisdell曾復習35篇文獻。其中報道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%.肢體救活率為63%，平均死亡率為38%.最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因為休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。最近還有報道提及代謝和腎臟的併發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月期間，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國外文獻報道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經(jīng)用部取栓術(shù)后，雖然兩側(cè)股動脈搏動恢復，但術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無效死亡。

　　晚期取栓術(shù)，也就是超過1～幾天之后進行手術(shù)。Haiwexic曾報道動脈栓塞后22小時至21天之后進行手術(shù)，血管通暢率為64.3%（九）取栓術(shù)應(yīng)用氣囊導管的并發(fā)癥應(yīng)用揟囊導管的併發(fā)癥　應(yīng)用氣囊導管有許多優(yōu)點，但也有潛在危險?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥有：

　　①導管戳破動脈壁，引起出血；

　　②動脈內(nèi)膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓；

　?、?a href="http://www.tymfj.cn/jibing/dongmaiyinghua/" target="_blank" title="動脈硬化" class="hotLink">動脈硬化斑塊撕裂；

　?、軐Ч軘嗔眩糁迷趧用}腔內(nèi)；

　?、菅ū凰蓜?，進入遠段動脈分支；

　?、迣Ч艽疗苿?、靜脈，造成動靜脈瘺。

　　二、非手術(shù)治療1、非手術(shù)治療包括，解除動脈痙攣和建立側(cè)支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。適用于：

　?、倌N動脈分支和肱動脈分支的栓塞；

　?、诓∏殡y以忍受手術(shù)者。

　?、壑w已經(jīng)壞疽不適宜取栓者。

　　2、一般處理嚴密觀察病人生命指標和患肢的病情，并作詳細記錄。患肢安置在低于心臟平面位置，一般下垂15o左右，有利于血液流入肢體。室溫保持在25o左右。局部不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。

　　3、防止血栓延伸 有抗凝和抗血小板療法。

　　⑴在各種抗凝劑中，特別是在栓塞發(fā)生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物；雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由于作用緩慢，不適宜緊急使用肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動的動脈內(nèi)注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小時1次。如果肝素不能經(jīng)動脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次50mg，每日2～3次。

　　⑵抗血小板療法：

　　低分子右旋糖酐除能擴容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。

　　⑶溶栓療法：

　　纖維蛋白溶酶類藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國是用來治療靜脈和肺動脈栓塞。一般對發(fā)病3天以內(nèi)的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。給藥途徑，最好直接穿刺或經(jīng)導管注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)。也可經(jīng)靜脈滴注應(yīng)用。

　　4、解除血管痙攣的治療（1）在動脈栓塞急性期可選用下列治療：

　?、?.1%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，可起緩解血管痙攣作用。

　?、谘軘U張藥如罌粟鹼30～60mg直接注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注；前列腺素適當劑量除了有壓抑血小板凝聚外尚有擴張血管作用。

　　應(yīng)該重視有些作者報道，血管擴張藥僅在動脈供血不足時使用，急性動脈栓塞和血栓性動脈阻塞應(yīng)用血管擴張藥可能有害。雖然血管擴張藥可能改善血管痙攣，但也可能使病變部位血流向正常血管床轉(zhuǎn)流，而加重缺血癥狀。也可使血栓延伸到以前處于痙攣的動脈分支。

　?。?）交感神經(jīng)阻滯：

　　交感神經(jīng)阻滯是解除動脈痙攣的有效措施，作用于側(cè)支動脈。經(jīng)驗證明，施行交感神經(jīng)阻滯的臨床反應(yīng)良好，即使在主干動脈搏動末恢復的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處于寒冷、蒼白或發(fā)紺狀態(tài)下的肢體，迅速轉(zhuǎn)為溫暖和粉紅色。下肢動脈栓塞可阻滯腰交感神經(jīng)，上肢阻滯是狀態(tài)神經(jīng)節(jié)。