【病因?qū)W】

　　本病病因未完全明瞭，目前認(rèn)為本病是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所引起，這些因素稱為易患因素或危險因素。主要有：①年齡：多見于40歲以上的中老年人。49歲以后進展較快，但青壯年亦可有早期病變。②性別：男性多見，男女比例為2∶1，女性常見于絕經(jīng)期之后。③高脂血癥：血總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯、極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B100、脂蛋白（α）（Lp（α））增高，高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白AⅠ和AⅡ降低，均屬易患因素。④高血壓：冠狀動脈粥樣硬化病人60%～70%有高血壓，高血壓病人患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常人高4倍，且無論收縮壓抑舒張壓增高都重要。⑤吸煙：吸煙增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率和病死率達2～6倍，且與每日吸煙支數(shù)呈正比。⑥糖尿病：糖尿病病人動脈粥樣硬化的發(fā)病率較無糖尿病患高2倍，冠狀動脈粥樣硬化病人中糖耐量減退者頗常見。

　　較次要的有：①職業(yè)：從事體力活動少、腦力活動緊張、經(jīng)常有緊迫感的工作較易患本病。②飲食：常進食較高的熱量，較多的動脈性脂肪、膽固醇、糖和鹽者易患本病，西方的飲食方式是致病的重要因素。③肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病，體重迅速增加者尤其如此。④A型性格：進取心和競爭性強、工作專心而休息不抓緊、性情急躁、強制自己為成就而奮斗者易患本病。⑤微量元素攝入：鉻、錳、鋅、釩、硒不足，鉛、鎘、鈷過多為危險因素。⑥遺傳：家族中有在較年輕患本病者，其近親得病的機會可5倍于無這種情況的家族。有認(rèn)為本病屬多基因遺傳性心血管病。常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥，常是本病的易患因素，而作為本病易患因素的高血壓和糖尿病也有遺傳的影響。其他尚有缺氧、抗原-抗體復(fù)合物的作用、維生素C缺乏、動脈壁內(nèi)酶的活性降低等能增加血管通透性的因素，維生素A、E缺少，鐵貯存增多，也被認(rèn)為易致本病。近年有認(rèn)為巨細(xì)胞病毒感染也可能與本病有關(guān)。

　　半個世紀(jì)以來，本病在歐美發(fā)病率逐漸明顯地增高，至60年代末成為流行性常見病，且在有些國家和地區(qū)，由冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟病已成為人群中首位的死亡因素。70年代以后，由于注意采取預(yù)防措施，本病發(fā)病率有下降趨勢。以往本病在我國不多見，近年來由于人民保健事業(yè)的發(fā)展，許多疾病得到控制，人民平均期望壽命增長，生活水平提高，本病相對和絕對地增多，現(xiàn)已躍居于人口死亡的主要原因之列。

　　【發(fā)病機理】

　　本病發(fā)病機理未完全闡明，近年研究雖有進展，但目前仍然是以多種學(xué)說或假說從不同角度來闡述。

　　（一）脂質(zhì)浸潤學(xué)說　認(rèn)為本病的九一與脂質(zhì)代謝失常密切相關(guān)，其本質(zhì)是動脈壁對從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng)。本病的主要病理變化是動脈壁出現(xiàn)樓板樣斑塊，而膽固醇和膽固醇酯則是構(gòu)成粥樣斑塊的主要成分。雖然動脈壁也能合成膽固醇和其他脂質(zhì)，但近年來對動脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞的生理和病理研究以及對粥樣硬化病變的組織化學(xué)和免疫化學(xué)檢查的結(jié)果，證實粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來自血漿。血漿中的膽固醇、甘油三酯和磷脂等是與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白而溶解、運轉(zhuǎn)的。LDL含膽固醇和膽固醇酯最多，VLDL含甘油三酯最多，HDL含蛋白最多，血漿中增高的脂質(zhì)即以LDL和VLDL或經(jīng)動脈內(nèi)膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成殘片的形式從下述途徑侵入動脈壁：①內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲；②透過內(nèi)皮細(xì)胞間隙；③經(jīng)由內(nèi)皮細(xì)胞的LDL受體；④通過受損后通透性增加的內(nèi)皮細(xì)胞；⑤通過因內(nèi)皮細(xì)胞缺失而直接暴露在血流的內(nèi)膜下組織。脂蛋白進到中膜后，堆積在平滑肌細(xì)胞間、膠原和彈力纖維上，引起平滑肌細(xì)胞增生，平滑肌細(xì)胞和來自血液的單核細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞；脂蛋白又降解而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質(zhì)，LDL還與動脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，都能刺激纖維組織增生。所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。

　　脂蛋白中的HDL可將膽固醇送到肝臟分解、抑制細(xì)胞攝入LDL和抑制平滑肌細(xì)胞的增生，因而被認(rèn)為有抗動脈粥樣硬化的作用。脂質(zhì)經(jīng)過氧化作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物，有細(xì)胞毒性，損傷細(xì)胞膜，促進動脈粥樣硬化的形成。

　　（二）血栓形成和血小板聚集學(xué)說　前者認(rèn)為本病開始于局部凝血機制亢進，動脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋而并入動脈壁，血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊。后者認(rèn)為本病開始于動脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)。其中血栓烷A2（thromboxaneA2，TXA2）能對抗血管壁合成的前列環(huán)素（prostacycline，PGI2）所具有的使血小板解聚和血管擴張的作用，而促進血小板進一步聚集和血管收縮；血小板源生長因子（plateletderivedgrowthfactor）可刺激平滑肌的細(xì)胞增生、收縮并向內(nèi)膜游移；5-羥色胺和纖維母細(xì)胞生長因子（fibroblastgrowthfactor）可刺激纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板進一步聚集：第Ⅷ因子使血小板進一步粘附；血小板第4因子（plateletfactor4）可使血管收縮；纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）使血栓的溶解受到抑制。這些物質(zhì)使內(nèi)皮細(xì)胞進一步損傷，從而導(dǎo)致LDL、纖維蛋白原進入內(nèi)膜和內(nèi)膜下；使單核細(xì)胞聚集于內(nèi)膜，發(fā)展成為泡沫細(xì)胞；使平滑肌細(xì)胞增生，移入內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)；并使內(nèi)皮細(xì)胞增殖。都有利于粥樣硬化的形成。

　?。ㄈp傷反應(yīng)學(xué)說　認(rèn)為粥樣斑塊的形成是動脈對內(nèi)膜損傷的反應(yīng)。動脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透過增加，表面容易形成血栓。也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞。長期高脂血癥，由于血壓增高、動脈分支的特定角度和走向、血管局部狹窄等引起的血流動力學(xué)改變所產(chǎn)生的湍流、剪切應(yīng)力，以及由于糖尿病、吸煙、細(xì)菌、病毒、毒素、免疫性因子和血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、激肽、內(nèi)皮素、血管緊張素等的長期反復(fù)作用；都足以損傷內(nèi)膜或引起功能變化，有利于脂質(zhì)的沉積和血小板的粘附和聚集，而形成粥樣硬化。

　?。ㄋ模﹩慰寺W(xué)說　亦即單元性繁殖學(xué)說。認(rèn)為動脈粥樣硬化的每一個病灶都來源于一個單一平滑肌細(xì)胞的增殖，這個細(xì)胞是以后增生成許多細(xì)胞的始祖。在一些因子如血小板源生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞源生長因子、單核細(xì)胞源生長因子、LDL，可能還有病毒的作用下不斷增殖并吞噬脂質(zhì)，因而類似于良性腫瘤，并形成動脈粥樣硬化。雖然通過葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）同工酶的測定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病變動脈壁纖維斑塊中只含有一種G6PD同工酶，顯示纖維斑塊的單克隆特性。但也有認(rèn)為病變的單酶表現(xiàn)型并不一定意味著此病變的起源是克隆性的，也有可能來源于含有同一同工酶的多個細(xì)胞，然而由于不斷重復(fù)的細(xì)胞死亡和生長，使測定結(jié)果顯示單酶表現(xiàn)型。事實上將粥樣斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞進行培養(yǎng)，還未顯示出這些細(xì)胞會像腫瘤一樣無限增殖。

　　（五）其他　與發(fā)病有關(guān)的其他機理尚有神經(jīng)、內(nèi)分泌的變化，動脈壁基質(zhì)內(nèi)酸性蛋白多糖質(zhì)和量的改變（硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少），動脈壁酶活性的降低等。這些情況可通過影響血管運動、脂質(zhì)代謝、血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬化病變的形成。