概述

　　急性化膿性膽管炎（acute suppurative cholangitis）原稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，。臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、黃疸，嚴(yán)重者有血壓下降或休克和意識(shí)障礙。起病急、病情重、變化快、病死率高，被列為膽道疾病中死亡率最高的疾病。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    1.膽管梗阻  結(jié)石嵌頓最常見。梗阻部位多為膽總管末端，肝內(nèi)膽管、肝總管也可見。其次為膽道蛔蟲、膽道手術(shù)后或腫瘤、轉(zhuǎn)移癌壓迫引起膽管狹窄。

　　2.細(xì)菌感染  致病菌幾乎都來自腸道，經(jīng)乏特壺腹或經(jīng)膽腸吻合口的通道逆行進(jìn)入膽道。細(xì)菌亦可通過血行或淋巴通道進(jìn)入膽道。致病菌主要為大腸桿菌，克雷白菌，糞鏈球菌和某些厭氧菌。

　　病變的基礎(chǔ)是膽道梗阻，由于膽管內(nèi)高壓造成肝內(nèi)毛細(xì)膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經(jīng)肝內(nèi)血竇進(jìn)入血循環(huán)，造成菌血癥和敗血癥。少數(shù)還可發(fā)生肺部膿性栓塞。在后期，可發(fā)生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血等。

　　病理改變
    膽總管顯著擴(kuò)張，半數(shù)管腔大于3厘米，黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍形成。膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，多見梗阻或狹窄病灶；膽囊腫大，囊壁充血、水腫，膽囊膽汁混濁或膿性；肝臟充血腫大，呈急性炎癥改變，可見廣泛肝細(xì)胞壞死及多發(fā)性肝膿腫。

　　臨床表現(xiàn)

　　起病常急驟，突然發(fā)生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續(xù)性。繼而發(fā)生寒戰(zhàn)和弛張型高熱，體溫可超過40℃。常伴惡心和嘔吐。

　　多數(shù)病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴(yán)重性可不一致。近半數(shù)病人出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，同時(shí)常有血壓下降現(xiàn)象。往往提示病人已發(fā)生敗血和感染性休克，是病情危重的一種表現(xiàn)。體溫升高，脈率增快可超過120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。

　　如膽囊未切除者，常可捫及腫大和有壓痛的膽囊和肝臟，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和右移，可達(dá)2～4萬/mm3，并可出現(xiàn)毒性顆粒。血清膽紅素和堿性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、實(shí)驗(yàn)室檢查  白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和右移，可達(dá)2～4萬/mm3，并可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移和毒性顆粒。血清膽紅素和堿性磷酸酶值升高，黃疸性質(zhì)以膽汁淤積性為主，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長。

　　2、影像學(xué)檢查（1）B超檢查  能顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽管梗阻的病因和部位，并發(fā)肝膿腫、膈下或肝下方膿腫、彌漫性腹膜炎等。必要時(shí)可行CT、MRI檢查。

　?。?）ERCP  僅適用于總膽管末端梗的病因檢查，并可切開括約肌鉗取結(jié)石或蛔蟲蟲體，解除膽管梗阻。

　　診斷

　　對(duì)本病的診斷，主要是在Charcot三聯(lián)癥（腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸）的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥即可診斷。但應(yīng)注意到，即使不完全具備五聯(lián)癥，臨床上也不能除外本病的可能，需嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，綜合分析，及時(shí)作出判斷。當(dāng)具備下列兩項(xiàng)以上的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮本?。?.精神癥狀；2.脈搏大禹120次/分；3.白細(xì)胞大于20*109/L；4.體溫持續(xù)在39度以上或低于36度；5.血培養(yǎng)陽性；6.手術(shù)見膽汁呈膿性伴膽管內(nèi)壓力明顯升高。

　　治療

　　一、非手術(shù)治療
    1 恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和供氧：有休克者應(yīng)首先治療休克，如有急性腎衰應(yīng)積極治療。使用腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性物質(zhì)、改善通氣功能，糾正低氧血癥。

　　2 糾正水、電解質(zhì)紊亂。

　　3 選用廣譜抗生素靜脈滴注。

　　4 對(duì)癥治療：給予鎮(zhèn)痛藥及解痙藥，忌用嗎啡，給予維生素K，VitC.二 手術(shù)治療：

　　經(jīng)積極非手術(shù)治療如果腹痛減輕，血壓平穩(wěn)，體溫下降，全身情況明顯改善者，可擇期手術(shù)治療，否則，應(yīng)積極手術(shù)治療。

　　1 手術(shù)解除梗阻，引流膽汁為主，基本方法為膽總管切開引流術(shù)。

　　2 并發(fā)膽囊積膿及結(jié)石時(shí)，同時(shí)行膽囊切除，膽囊切除造瘺術(shù)。

　　3 若肝管開口處梗阻，則必須將梗阻處擴(kuò)大或狹窄處切開，盡量取出狹窄上方的結(jié)石，然后用帶長臂的T型管放至狹窄處上方肝管內(nèi)，才能達(dá)到引流目的。

　　預(yù)后

　　本病預(yù)后不良。預(yù)后取決于膽管梗阻的類型、病因、診斷的早晚與治療的方法。