概述

　　結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。臨床多起病緩慢，表現為發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振、腹痛、腹脹、腹水或有腹內腫塊等。本病可見于任何年齡，以中輕年多見，多在20歲~40歲之間，以女性較多見，男女之比約為1：2.

　　病因和發(fā)病機制結核性腹膜炎絕大多數繼發(fā)于肺結核或其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。后者常可發(fā)現活動性肺結核（原發(fā)感染或粟粒性肺結核）、關節(jié)、骨、睪丸結核，并可伴結核性多漿膜炎、結核性腦膜炎等。女性多于男性，可能由于盆腔結核逆行感染所致。

　　病理改變結核性腹膜炎的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過程中，可由一個類型轉變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時存在。

　　一、滲出型　腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜，可見許多黃白色或灰白色的細小結核結節(jié)，并可互相融合呈塊狀。腹腔內有漿液纖維蛋白滲出液積聚可形成腹水，少量至中等量，一般為草黃色，有時為血性，偶見乳糜性腹水……

　　二、粘連型　腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即為粘連型。病理變化始終以粘連為主。

　　三、干酪型　此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸管、大網膜、腸系膜或腹腔內其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。

　　臨床表現

　　結核性腹膜炎的臨床表現隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數不鮮。起病時，主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。

　　一、全身表現   結核毒血癥常見。發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，盜汗嚴重。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型。后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。

　　二、腹痛   約有三分之二的患者可出現不同程度的腹痛，早期腹痛不明顯，后多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部。偶可表現為急腹癥。

　　三、腹脹與腹水  多數患者有腹脹感，可因結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現腹水。腹水以少量至中量多見。

　　四、腹部觸診  腹壁柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的。腹部壓痛一般輕微，少數壓痛嚴重，且有反跳痛，常見于干酪型結核性腹膜炎。

　　五、腹部腫塊   粘連型及干酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位于中下腹部，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節(jié)感，活動度小。

　　六、其它   部分患者可出現腹瀉。

　　實驗室及其他檢查

　　一、血象 、紅細胞沉降率和結核菌素試驗。

　　白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或干酪型患者的白細胞計數可增高。紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重癥病人反而可呈陰性。

　　二、腹水檢查腹水為草黃色滲出液，混濁，靜置后有凝固，比重大于1.016，蛋白定量大于25g/L，白細胞計數大于500*10 6/L，以淋巴細胞為主。腹水濃縮找結核桿菌，腹水細胞學檢查。

　　三、胃腸X線檢查對本病診斷有輔助價值。胃腸X線檢查可發(fā)現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。

　　四、腹部B型超聲檢查?？梢娪懈顾?、腸間粘連、粘連性腹水或非均質性腫塊等改變。

　　五、腹腔鏡檢查一般適用于有游離腹水的患者。可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或聚集的灰白色結節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈渾濁粗糙?；罱M織檢查有確診價值。

　　診斷典型病例診斷一般無困難，主要依據有：

　　一、青壯年患者有原因不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上，伴有盜汗、腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感，經一般抗生素治療無效者；

　　二、有結核密切接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者；

　　三、腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性；

　　四、PPD實驗呈強陽性；

　　五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現腸粘連等征象。

　　鑒別診斷一、與有腹水的疾病鑒別①肝硬化腹水   肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化腹水的病人有時可合并結核性腹膜炎；

　　②腹腔惡性腫瘤   包括腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。癌性腹水多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞；

　?、燮渌s窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。

　　二、與發(fā)熱為主要表現的疾病鑒別　結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養(yǎng)陽性。

　　三、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別　應注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹癥鑒別。

　　四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別　本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑒別。

　　治療

　　本病的關鍵是及早給予合理、足夠療程繁榮抗結核化學藥物治療，以達到早日康復、避免復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。注意休息和營養(yǎng)，以調整全身狀況和增強免疫力是重要的輔助治療措施。

　　1、加強支持治療  臥床休息為主，攝食高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的飲食，每日補充新鮮水果、鮮奶、需要時靜脈營養(yǎng)。

　　2、抗結核化學藥物  詳見肺結核的治療。但應用中應注意：對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失不需太長時間，患者經常自行停藥而導致復發(fā)，故強調全程規(guī)則治療；對粘連型或干酪型，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度，病變不易控制，故應加強抗結核化療的聯合應用，并適當延長療程。

　　3、放腹水  滲出型有明顯腹水者，可適當放腹水以減輕癥狀，每周放腹水一次，并向腹腔內注射藥物。

　　4、手術治療  指征：并發(fā)完全性腸梗阻或不完全性腸梗阻經內科治療未見好轉；急性腸穿孔或腹腔膿腫經抗生素治療未見好轉；腸瘺經抗結核化療與加強營養(yǎng)而未能閉合者；本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。

　　預后本病早期診斷，并經強化抗結核化學藥物治療，可完全治愈。若同時有嚴重肺結核或粟粒型結核合并有結核性腦膜炎者，預后較差。

　　預防參見《肺結核》。對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施。

　　護理一、病情觀察1、注意腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱及腹部體征的變化，腹痛、腹脹時可給腹部熱敷、胃腸減壓。觀察糞便的顏色、量及次數，作好對癥處理。

　　2、定時測量腹圍。

　　二、休息與活動發(fā)熱時臥床休息，伴有腹水時可給與半臥位，盜汗較多時，隨時更換衣服，保持床鋪清潔、干燥。

　　三、飲食護理給與高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，有腹水者給與低鹽飲食。

　　四、藥物護理觀察抗結核藥的毒性反應，注意有無耳鳴、頭昏、惡心、嘔吐等中毒癥狀及出血、過敏反應。

　　五、心理護理關心、安慰病人，告知病人只要堅持正規(guī)治療是可以治愈的，使其增強信心、主動配合治療。

　　六、健康教育講解有關疾病的病因、治療及護理知識，如抗結核化學藥物聯合規(guī)則治療的方法及藥物的不良反應；督促病人定期檢查肝腎功能等，遵醫(yī)囑服藥，切勿自行停藥；同時有針對性地對病人及家屬進行有關消毒隔離的知識宣教，防止結核菌傳播。