概述

　　黃疸或膽汁淤積黃疸(cholestasis）是體內(nèi)膽紅素潴留紅血清膽紅素增高，而使皮膚、粘膜和腦組織等其他組織染成黃色的一種臨床征象。正常時血清總膽紅素為4～17μmol/L，其中80％為未結合膽紅素，或稱間接膽紅素，約8～13μmol/L，其余為結合膽紅素，或稱直接膽紅素，約為0～4μmol/L.血清總膽紅素超過17μmol/L即為高膽紅素血癥，一般若在17～34μmol/L，臨床無明顯黃疸，為隱性黃疸，超過34μmol/L則可見皮膚、粘膜黃染。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、正常膽紅素代謝人體每日生成的膽紅素（bilirubin）約80～85％是由血液中衰老紅細胞的血紅蛋白分解產(chǎn)生，其余少部分來自骨髓內(nèi)未成熟的紅細胞或其他組織中非血紅蛋白的血紅素酶類或細胞色素的少量分解而生成所謂“旁路性膽紅素”（Shunt bilirubin）。正常人血中紅細胞的壽命約100～120天，每天約1％紅細胞衰老死亡，這些死亡的紅細胞被吞噬細胞（主要在脾、肝及骨髓）所清除和分解。一般血紅蛋白首先分出血紅素（neme），當血紅素在體內(nèi)降解時，選擇性的卟啉環(huán)的α-次甲基橋（=CH-）處被氧化斷裂，變成直鏈四吡咯化合物，釋出CO和鐵而形成膽綠素（biliverdin），后者迅速被還原為未結合膽紅素，其過程略如下列步驟：

　　1、血紅蛋白一珠蛋白→血紅素-CO，-Fe→膽綠素-2H→膽紅素（未結合）在此過程中尚需參與多種酶的催化，如微粒體的血紅素加氧酶（MHO）及可溶性的膽綠素還原酶，二者均需還原型輔酶Ⅱ（NADPH）參與。通常1g血紅蛋白可釋出膽紅素約34mg.正常情況未結合膽紅素可以通過肝細胞迅速從血漿中清除。未結合膽紅素為脂溶性，在血循環(huán)中固定于血漿白蛋白上，成為膽紅素-白蛋白復合體，二者聯(lián)系較穩(wěn)定，不能透過半透膜或細胞膜，不經(jīng)腎小球濾過。當血液中有機陰離子增多或pH下降時，可成為未結合的游離膽紅素，能透過細胞膜，進入含有豐富磷脂的神經(jīng)細胞，引起核黃疸。新生兒高膽紅素血癥經(jīng)光照后（藍光或白光），未結合膽紅素能轉為E異構體，它能與血漿白蛋白聯(lián)結，具有水溶性，而無神經(jīng)毒性，可不必經(jīng)過結合而排出，因之血中未結合膽紅素下降。

　　2、肝細胞內(nèi)膽紅素的攝入、結合和排泄過程簡述如下。

　?。?）肝細胞對膽紅素的攝?。?/P>

　　在血竇表面的肝細胞膜上有特異的受體部位，可以很快從血清中攝取未結合膽紅素，使它通過肝細胞膜的微絨毛進入肝細胞漿內(nèi)。在肝細胞內(nèi)已知有兩種色素受體蛋白，稱為Y蛋白和乙蛋白，可以特異地結合包括膽紅素在內(nèi)的有機陰離子。實驗證明：Y蛋白是肝、腎細胞所特有，以肝內(nèi)較多，對膽紅素結合力較強，是結合膽紅素的主要蛋白，稱第一受體；乙蛋白存在于肝細胞、小腸末端粘膜內(nèi)，在心肌、腦等組織中也有少量，只有在體內(nèi)膽紅素過高時才與膽紅素結合，稱為第二受體。新生兒時期肝內(nèi)缺乏或完全不存在Y和乙蛋白，隨年齡增長才逐漸達正常水平。因此，新生兒尤其早產(chǎn)兒的未結合膽紅素不能及時被攝入肝細胞而轉化為結合膽紅素，故常有短暫的高膽紅素血癥，稱為新生兒生理性黃疸。

　?。?）肝細胞對膽紅素的結合：

　　未結合膽紅素與受體蛋白結合后，被轉送到細胞漿的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，經(jīng)其中一系列酶的作用，主要是多種葡萄糖醛酸轉移酶，能催化還原型輔酶Ⅱ（NADPH）分子中的葡萄糖醛酸基轉移到膽紅素的丙酸基上，形成膽紅素葡萄糖醛酸苷（即結合膽紅素），從而呈水溶性，而不能再透過細胞膜，但可透過毛細血管壁，通過膽管及腎臟排出體外。任何原因使肝細胞受損時均可導致酶缺乏，影響膽紅素的轉化。

　?。?）肝細胞對膽紅素的運轉和排泄：

　　肝細胞把已生成的結合膽紅素運轉和排泄到毛細膽管，成為膽汁的主要成份之一。膽汁進入腸道后，結合膽紅素經(jīng)細菌等作用又轉化為未結合膽紅素，成為尿膽原及糞膽原，統(tǒng)稱為尿膽素原，大部分尿膽素原氧化為糞膽素，使糞便成棕褐色，隨糞便排出；一部分（10～20％）尿膽素原被腸道重吸收，再由肝臟轉變?yōu)榻Y合膽紅素排入膽道，構成腸肝循環(huán)；還有小部分經(jīng)門靜脈入肝后，再經(jīng)肝靜脈和下腔靜脈入體循環(huán)，最后由腎排出體外。

　　二、黃疸發(fā)生的原理膽紅素代謝過程中，任何一個環(huán)節(jié)的障礙均可發(fā)生黃疸。其原理一般屬于下列幾種：

　?、倌懠t素產(chǎn)生過多，如先天或后天性溶血性疾病或骨髓未成熟紅細胞破壞過多；

　?、诟渭毎麑δ懠t素攝取、結合、運轉、排泄的障礙，如肝細胞損害、酶系統(tǒng)活力減低或缺乏，及肝內(nèi)膽汁淤積；

　?、鄹蝺?nèi)肝外膽道阻塞，如先天性膽道閉鎖或肝內(nèi)、肝外腫瘤壓迫等。

　　三、黃疸的分類黃疸的分類方法有多種，目前較合理的分類法是按照血液中增高的膽紅素類型分為未結合膽紅素增高性黃疸及結合膽紅素增高性黃疸二型。臨床上可根據(jù)黃疸發(fā)生的機理及產(chǎn)生黃疸的病變部位分類，大致可分為肝前性、肝細胞性及肝后性三類。

　　1、肝前性黃疸：

　　未結合膽紅素產(chǎn)生過多，可由于先天性或后天性溶血，或雖非血液中紅細胞溶血，而系骨髓內(nèi)未成熟紅細胞破壞過多。這類黃疸的發(fā)生是因未結合膽紅素尚未進入肝細胞前在數(shù)量上增多，且遠遠超過了肝細胞的清除速率（正常肝細胞清除膽紅素的能力可增加到7倍），故主要為滯留性黃疸。因溶血和貧血使肝功能減退，故隨后可有小量結合膽紅素（15％）返流入血循環(huán)。

　　2、肝細胞性黃疸：

　　可因肝細胞對膽紅素的攝取、結合、運轉或排泄這幾個環(huán)節(jié)中任何一個或幾個發(fā)生障礙而引致黃疸。肝細胞不能有效地攝取未結合膽紅素；或攝取功能正常，而由于酶缺乏或減少，均不能正常地形成結合膽紅素。此時血循環(huán)中未結合膽紅素增高。即使結合膽紅素已經(jīng)形成，若肝細胞運轉或排泄膽紅素發(fā)生障礙，則血循環(huán)中結合膽紅素增高。有些肝實質(zhì)疾病常兼有以上兩種變化，血液中未結合與結合膽紅素均見增高。

　　3、肝后性黃疸：

　　主要因膽道系統(tǒng)障礙。膽紅素產(chǎn)生及結合均可正常進行，由于膽道阻塞，結合膽紅素不能排出而返流入血循環(huán)，血液內(nèi)結合膽紅素增高。因膽汁排泄不暢，長期淤積，約經(jīng)數(shù)周后，可使肝細胞功能受損，從而影響未結合膽紅素在肝細胞內(nèi)的轉化，因而又具有一些滯留性黃疸的表現(xiàn)。

　　實驗室及其他檢查

　　黃疸發(fā)生原因不同，僅從臨床表現(xiàn)不易鑒別，應密切結合血液生化檢查、尿、便有關化驗加以判斷。常用做參考的檢驗項目有：血清黃疸指數(shù)、凡登白試驗、膽紅素定量、血漿蛋白定量，及肝細胞酶活力等有關肝功能試驗；尿膽紅素及尿膽原定性或定量；糞膽原等。各種類型的黃疸均有血清黃疸指數(shù)及總膽紅素定量增高，其他實驗室所見分別介紹如下。

　　黃疸的實驗室資料
    1、肝前性黃疸：

　　主要表現(xiàn)紅細胞破壞增多和骨髓代償性增生現(xiàn)象。

　　①發(fā)病初期血清未結合膽紅素增高，若繼續(xù)溶血，肝細胞負擔過大而致?lián)p害，結合膽紅素亦可增高；

　?、谘獌?nèi)尿膽原定量亦有所增加，因腸道回吸收結合膽紅素增多所致；

　　③凡登白試驗間接反應陽性；

　　④尿膽紅素陰性；

　　⑤尿和糞內(nèi)尿膽原均增多；

　?、尥庵苎t細胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞增多。

　　2、肝性黃疸：大致可見兩種情況：

　　1）以血清未結合膽紅素增高為主的類型：

　?、傺鍍?nèi)以未結合膽紅素增高為主；

　?、谘獌?nèi)測不到尿膽原；

　　③凡登白試驗間接反應陽性，或有極少的遲延的直接反應；

　?、苣騼?nèi)膽紅素陽性，尿膽原陰性或弱陽性；

　?、菁S內(nèi)尿膽原陰性或減少；其他肝功能可正?；蛏杂挟惓！?/P>

　　2）以血清結合膽紅素增高為主的類型：

　?、傺鍍?nèi)以結合膽紅素增高為主；

　?、诜驳前自囼炛苯臃磻栃曰螂p相反應；

　?、垩蚰懺幮曰蛉蹶栃?；

　　④尿膽紅素增高，尿膽原陰性；

　?、菁S色發(fā)灰白；此外可發(fā)現(xiàn)其他肝功能異常。

　　臨床實踐中，最常見的肝性黃疸多由于肝細胞功能多方面受到損害，因而實驗室所見變化較多或介于以上二者之間。

　　3、肝后性黃疸：

　　主要是膽汁排泄受阻，肝細胞在發(fā)病初期可能是正常的，久之則肝細胞亦受損。

　?、俪跗谘褰Y合膽紅素增加，日久后也可見未結合膽紅素增多；

　　②凡登白試驗呈直接迅速或雙相反應；

　　③尿膽紅素強陽性，尿膽原陰性或弱陽性；

　?、芗S中尿膽原陰性；

　?、輭A性磷酸酶可增高。為估計肝外膽管梗阻的程度，可用碘標記的玫瑰紅（rosebengal）試驗（參閱新生兒膽管閉鎖節(jié)）。