病因學和發(fā)病機制

    在美國大約有80%的結石含鈣，主要是草酸鈣，5%是尿酸，2%是胱氨酸，其余的為磷酸鎂銨（或感染性結石）。含鈣結石的病人中有5%左右患有原發(fā)性甲狀旁腺亢進癥。其他罕見的原因有結節(jié)病，維生素D中毒，甲亢，腎小管酸中毒，多發(fā)性骨髓瘤，轉移性癌腫以及原發(fā)性高草酸鹽尿。尿液酸度增加使未解離的尿酸發(fā)生結晶形成尿酸結石。存在胱氨酸結石可診斷胱氨酸尿。磷酸鎂銨結石（鳥糞石）提示存在可分解尿素的細菌引起的尿路感染。必須將結石視作感染異物處理。與其他類型的結石不同，磷酸鎂銨結石大多見于女性。

    發(fā)病機制與尿中存在促使形成結石的鹽類過飽和的因素（如鹽類排泄過多，尿液酸度，尿量減少），預先形成的核心（如尿酸結晶和其他結石）以及結晶生成抑制物異常有關。特發(fā)性高鈣尿癥［男性尿鈣＞300mg/d（＞7.5mmol/d），女性＞250mg/d（＞6.2mmol/d）］是一種遺傳性疾病，見于50%有鈣結石的男性和75%有鈣結石的女性，在美國是鈣結石的主要危險因素。低枸櫞酸尿癥［尿枸櫞酸＜350mg/d（＜1820μmol/d）］單獨存在或伴有其他疾病時，可促使結石形成，因為正常情況下枸櫞酸能結合尿鈣形成可溶性枸櫞酸鈣鹽。

    高草酸尿癥［尿草酸鹽＞40mg/d（＞440μmol/d）］可以是原發(fā)性的，或過量食用含草酸鹽食物（如大黃，菠菜，可可，核桃，胡椒和茶），及各種腸道疾?。ㄈ缂毦敝尺^度綜合征，慢性胰腺或膽道疾病）或空回腸手術所致草酸鹽吸收過多引起。病史和尿中草酸鹽含量有助于病因的確定。

    高尿酸尿癥［女性尿尿酸＞750mg/d（＞4mmol/d）或男性＞800mg/d（＞5mmol/d）］時，尿酸結晶為草酸鈣結晶物的生長提供核心。因為一般的實驗室不能測定尿酸核心，這些病人往往被診斷為純鈣結石或鈣和尿酸混合結石。高尿酸尿癥大多由于過量攝入含嘌呤食物（如肉，魚和禽類）。

    癥狀和體征

    雖然很多結石是無癥狀的，但結石?？梢鹛弁矗鲅Ｗ杓袄^發(fā)感染。當結石堵塞一個或數個腎盞，腎盂或輸尿管時可出現(xiàn)背痛或腎絞痛。典型的腎絞痛通常為源自腰部或腎區(qū)的間歇性劇痛，沿輸尿管行徑向腹部放射，往往放射至生殖器區(qū)域和大腿內側。膀胱結石可引起恥骨上疼痛。胃腸道癥狀（惡心，嘔吐，腹脹及腸梗阻的臨床表現(xiàn)）可能會掩蓋尿路的原因。寒戰(zhàn)，發(fā)熱，血尿和尿頻常見，特別是當結石通過輸尿管時。輸尿管結石引起急性腎絞痛時，受累的腎臟會暫時喪失功能，即使結石自發(fā)排出后。

    診斷

    單個鈣結石的病人僅需有限的檢查（如測定兩次血漿鈣濃度以了解是否有甲狀旁腺亢進癥，增加液體攝入量到＞2L/d，靜脈尿路造影以查明是否有解剖學異常如髓質海綿腎）。仔細的飲食回顧以尋找可逆易患因素（如高蛋白飲食，補充維生素C或D）可能有幫助。不主張進行廣泛的高鈣尿癥，高尿酸尿癥或低草酸尿癥的代謝的檢查，因為在沒有活動性結石病時，不應針對這些代謝異常的特異性治療。

    腰部或肋脊角壓痛，腰或腹股溝部痛覺過敏，或生殖器區(qū)域疼痛但無明顯的局部損傷提示結石引起腎絞痛。鑒別診斷包括闌尾炎，膽囊炎，消化性潰瘍，胰腺炎，異位妊娠和壁間的動脈瘤。

    尿液分析　即使有多個結石，尿仍可正常。肉眼血尿或鏡下血尿常見?？捎心撃?，伴或不伴細菌尿。結石可能有特征性的色澤和外觀，尿沉渣中可檢出各種結晶物，但結石的成分均應通過晶體學檢查確定。唯一的例外是在濃縮酸性尿標本中查見胱氨酸的典型苯環(huán)晶體，強烈提示胱氨酸尿癥。

    影像學檢查　

    絕大多數的尿路結石可在X線下顯影。但純尿酸結石，罕見的黃嘌呤結石，某些胱氨酸結石和某些基質結石（主要由蛋白質基質構成）能透過射線。腎實質內存在錐形的鈣質沉著物可診斷為腎鈣質沉著癥，并提示有Ⅰ型腎小管酸中毒，結節(jié)病，維生素D過多癥，庫欣病，多發(fā)性骨髓瘤，甲狀旁腺亢進癥，轉移性腫瘤或乳-堿綜合征。腎臟超聲檢查可能有幫助。逆行尿路造影或靜脈尿路造影可顯示透光或不透光結石和梗阻的范圍和程度。在急診室檢查急性的腰部或腹部疼痛時，不用造影劑的螺旋CT有助于查明結石，梗阻的程度或引起疼痛的其他原因（如主動脈動脈瘤，闌尾炎）。

    預防

    對結石病自然病史的研究顯示第一次有鈣結石排出的病人，1年時形成第二次結石的可能性是15%，5年時大約是40%，而10年時大約是50%.制定預防計劃前需要測定尿中結石形成物質和臨床病史，從獲取和分析結石開始。在不足3%的病人，未發(fā)現(xiàn)有代謝異常。這些病人似乎不能耐受尿中能形成結石的鹽類的正常含量。噻嗪類利尿劑，堿性鉀及增加攝入液體量可降低結石生成率。

    在高鈣尿癥的病人，噻嗪類利尿劑（如三氯噻嗪2mg，一日2次）可減少尿鈣的排泄和減輕草酸鈣的過飽和，從而明顯減少結石的生成。鼓勵結石病人增加液體攝入量至≥3L/d.若鉀＜3.5mEq/L，可用堿性鉀來補充。給予低鈣飲食和磷酸纖維素鈉時應謹慎，因可能產生慢性負鈣平衡。口服正磷酸鹽的效果尚未仔細研究。在低枸櫞酸尿癥的病人，口服堿劑（枸櫞酸鉀25~50mEq/L，一日2次）可增加尿枸櫞酸鹽。

    高草酸尿癥病人的預防視病因而不同。小腸疾病的病人可給予低草酸鹽，低脂飲食；鈣負荷及消膽胺聯(lián)合治療。原發(fā)性高草酸尿癥的病人，口服維生素B6 5~500mg/d有效，可能是通過增加轉換成乙醛酸（甘氨酸的速發(fā)草酸鹽前體）的轉氨酶的活性。

    高尿酸尿癥的病人應減少肉，魚和禽類食物的攝入。如果飲食不能改變，別嘌呤醇300mg每日早晨口服可減少尿酸的生成?？诜A性藥物（如枸櫞酸鉀40~80mg/d，分2~3次口服）使尿pH值提高到6~6.5以及增加飲水通常有效。

    治療

    雖然有效的治療能預防新結石的生成，但僅當病人伴有活動性代謝疾病（新結石形成，舊結石增大，尿砂排出）時才有指征給予內科治療。單獨的小結石，如不伴有感染或梗阻，無需特殊治療。治療分解尿素的細菌感染和任何代謝病因可能可避免外科手術。如果感染不可能根除，可能需長期的抑菌治療。出現(xiàn)絞痛時可給予麻醉藥（嗎啡10~15mg或哌替定100mg肌注，每3~4小時1次）緩解癥狀，但解痙藥的效果不滿意。

    震波碎石術（SWL）可使大多數有癥狀的腎盂或輸尿管結石的病人免于手術。通?？勺鳛橹睆剑?cm的有癥狀結石的單一療法。經皮腎石切除術和輸尿管鏡可分別用于摘除較大的腎或輸尿管結石。嵌塞在腎盂或輸尿管的結石可能需要震波碎石術或內鏡去除，特別是當伴發(fā)感染時。整個輸尿管徑路的結石可通過內鏡從低位（輸尿管鏡下）或高位（經皮）途徑方法。如果結石小能完整地去除，可在輸尿管鏡直視下采用籃套。較大的輸尿管結石，可用體內碎石術（電水壓碎石術，激光碎石術，空氣碎石術）將結石裂成碎片后取出。上尿路或下尿路的尿酸結石有時可通過長期的尿液堿化溶解，但其他結石不可能采用化學方法溶解。<醫(yī)學教育網收集整理>