過去對胃、十二指腸潰瘍穿孔治療的傳統(tǒng)觀念是立即手術修補或切除。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的發(fā)展，這種觀念現(xiàn)已有所改變，非手術治療率逐漸增加，手術適應證已漸被局限。

　　[適應證]

　　根據(jù)大連醫(yī)科大學和天津南天醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的經(jīng)驗，定出手術治療的適應證如下（包括胃切除術）：

　　1.病人一般情況不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、腎等重要臟器病變，而腹膜炎又漸轉(zhuǎn)重者。

　　2.復雜性穿孔（如癌腫、出血、梗阻）或疑有其他急腹癥需立即手術者。

　　3.腹膜炎嚴重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。

　　4.按非手術治療適應證治療6～12小時（一般不超過12小時）后，癥狀、體征不見緩解或反而加重者。

　　5.年齡在40歲以上，病史較久的頑固性潰瘍，或疑及胃潰瘍有惡性病變，以及飽食后穿孔者，可考慮手術治療。

　　[術前準備]

　　病人一般情況較差者，應進行適當?shù)男g前準備（如應用抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補充血容量等），待病情好轉(zhuǎn)后才可進行手術。如病人已出現(xiàn)中毒性休克，也應在積極準備1～2小時后及時進行手術。

　　[麻醉]

　　年老體弱者以強化加局麻為宜；腹脹、腸麻痹嚴重，有嘔吐或誤吸嘔吐物的可能者，宜用氣管內(nèi)麻醉；青壯年腹肌緊張者，宜選用硬膜外麻醉。

　　[手術步驟]

　　1.體位　平臥位

　　2.切口　一般采用上腹正中切口；術前疑及胃潰瘍穿孔者，可用左側(cè)經(jīng)腹直肌切口；疑及十二指腸潰瘍穿孔者，可用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)液體。

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　　3.縫合穿孔　穿孔多在胃、十二指腸前壁，在穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出，一般容易找到。有時穿孔處被大網(wǎng)膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。如前壁未找到穿孔，應剪開胃結(jié)腸韌帶，檢查胃的后壁。周圍組織質(zhì)地不很硬的較小穿孔，可用中號絲線沿胃壁長軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針[圖1 ⑴]；若系十二指腸穿孔，縫線應貫穿腸壁全層。然后，小心地逐一結(jié)扎，閉合穿孔?？p線暫不剪斷。

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　　圖1　胃潰瘍穿孔修補術

　　4.覆蓋大網(wǎng)膜　將大網(wǎng)膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線松松地結(jié)扎固定[圖1 ⑵ ⑶].不宜結(jié)扎過緊，以免引起大網(wǎng)膜缺血壞死。

　　5.吸盡腹腔內(nèi)液體　檢查穿孔縫合妥善后，再次檢查并吸盡腹腔內(nèi)（特別是肝下及盆腔）的滲出液及食物殘渣。

　　6.縫合　按層縫合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。對污染較重的，應在腹腔內(nèi)放置香煙引流或軟橡膠管引流，在皮下放置膠皮片引流。

　　[術中注意事項]

　　1.穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時應在穿孔周圍較正常的胃壁組織上進針。進針要寬而深，結(jié)扎時要在放松胃的牽拉下慢慢進行，但又不能扎得過緊，以免縫線割裂組織。

　　圖2　較大潰瘍穿孔大網(wǎng)膜嵌入修補術

　　2.對穿孔較大，穿孔部組織脆弱，單純縫合有困難或單純縫合會發(fā)生梗阻者，可先穿縫線，暫不結(jié)扎，將一塊帶蒂或游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，然后結(jié)扎閉合[圖2].

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　　⑵橫行縫合胃壁切口

　　3.若胃潰瘍穿孔大，瘢痕硬，應先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網(wǎng)膜[圖3 ⑴～⑶]，不能用單純縫合法修補。

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　　圖3　較大胃潰瘍穿孔切除縫合術

　　4.若十二指腸潰瘍穿孔大，瘢痕硬，潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除后宜自兩側(cè)角縱行延長切口，再橫行縫合作幽門成形術[圖4 ⑴～⑷]，以免引起幽門梗阻。

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　?、屏庑吻谐凉?，延長切口

　　⑶橫行縫合腸壁切口

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　　圖4　較大十二指腸潰瘍穿孔切除縫合術

　　5.若懷疑有潰瘍并發(fā)惡性病變時，應在穿孔處取活組織作冰凍切片檢查。如病理證實為惡性，在病人情況允許時，應按胃癌進行切除。

　　[術后處理]

　　1.術后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防發(fā)生膈下膿腫。

　　2.術后禁食，繼續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液維持營養(yǎng)，一般在2～3日后腸蠕動恢復，即可拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食。

　　3.應用抗生素，防止感染。