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| 姓 名 | 性別 | 出生年月 | 工作單位 | ||||
| 申報職務 | 到 基 層 起止時間 |
受援 單位 |
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受 援 單 位 鑒 定（工作思想表現及效果) |
受援單位領導簽名（公章) 年 月 日 |
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| 本單位意見 |
本單位領導簽名（公章) 年 月 日 |
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| 主管部門意見 | 主管部門領導簽名（公章) 年 月 日 | ||||||
| 備 注 | |||||||
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